2.1入院評估表入院後，護士通過與家屬或其家屬談話詢問病史、護理體檢及病情觀察、閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集患者疾病相關信息。這些數據主要包括:(1)患者的壹般信息，如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式等。(2)入院診斷和數據收集的時間。(3)護理體檢:如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、意識、表情、壹般營養、皮膚黏膜、肢體活動、過敏史、心理狀態等。(4)生活習慣:如飲食、睡眠、排便習慣、愛好等。(5)病史:簡述發病過程、院外診治、入院目的。以上信息要可靠，記錄要全面、準確、真實，首頁要分班次填寫，即患者哪個班次由值班護士填寫。
2.2 PIO) PIO護理病歷的核心部分，護理記錄的過程呈現動態變化，即由PIO記錄。p-問題，I-幹預，O-結果。這張護理單集護理計劃、護理措施、措施依據、效果評估於壹體，更便於記錄。在書寫過程中，不必單獨列出護理診斷、措施和結果，而是體現在護理病程記錄中，如下:(1)護理記錄是根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，避免重復記錄同樣的護理問題而沒有護理措施的效果評價。根據患者的病情，記錄患者的意識癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況，以及患者新出現的癥狀和體征。認真如實記錄根據病情實施的治療措施、實施護理措施後的效果以及不良反應。(2)記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄主觀分析的內容。護理操作內容應記錄操作時間和關鍵步驟；手術中病人的情況，手術者的簽名。(3)臨時給藥時應記錄姓名、劑量和患者服藥後的反應。(4)重視生命體征。如果在患者出現癥狀時，醫生未能給出治療建議，要求“觀察”，“觀察”也是醫囑。護士應記錄醫生全名和醫囑觀察內容。(5)出院當天或出院前1天，應明確說明患者的病情、預後及需要向患者及家屬說明的健康問題。(6)手術前1天，應記錄患者術前準備情況，病情有無變化；手術當天要及時做好記錄，術後前3天每班至少記錄1次，隨時記錄病情變化。出院當天記錄手術患者術後傷口、是否有引流管、是否有拆線、需要向患者及家屬說明的健康教育和指導內容。
3出院指導
出院指導寫於患者出院前1天，壹式兩份(壹份由患者帶走)。根據患者不同的疾病、心理、治療護理情況、生活習慣，指導內容包括飲食、休息、用藥、復查、預防保健知識及相關註意事項。盡量具體，不要只寫原則性的話，要因人而異，不能千篇壹律，模式化。
4書寫護理記錄的相關註意事項
(1)書寫格式:在第壹份護理病程記錄的頭部寫上年、月、日，在另壹個空白處開始書寫患者入院的第壹天，描述患者的壹般情況，包括心理狀態和對疾病的認識程度。根據觀察到的護理問題的輕重緩急，寫下當天需要解決的護理問題和采取的護理措施，包括心理狀態分析和家屬的配合情況，還要記錄入院教育情況。錄完另壹行，在右邊簽全名。(2)在護理過程中，要避免重復記錄相同的護理問題而不評估護理措施的效果。要體現更多的護理方法，而不僅僅是執行醫囑。(3)護理記錄過程中應反映患者心身方面的變化，並適當記錄健康教育內容。此外，還要準確記錄護理查房、護理病例討論、患者護理內容。(4)護理記錄要前後呼應，即前面壹些護理問題的效果評價可能是短期的，也可能是長期的，要根據情況說明原因。(5)護理記錄的相關內容應與病歷壹致，不能有出入，以免引起法律糾紛。(6)開始書寫護理病歷時，護士長應統籌安排，合理分工，選擇有經驗的資深護士書寫，護士長給予指導，保證病歷質量。(7)危重和搶救病人的護理過程應隨時記錄，普通病人根據情況記錄。壹級護理每天記錄，二級護理2 ~ 3天記錄，三級護理3 ~ 5天記錄。