接受托管後要在保證醫院的藥品收入穩定的同時來分享門診藥房藥品利潤這塊蛋糕，但要求只能謀求較低利潤率，因而改變經營者的逐利行為，真正讓利於民，就成為考察藥房托管方的主要因素。藥房托管後企業的科學管理模式引入醫院，托管方可以憑借專業的藥品經營管理、流通渠道的縮短，集中配送藥品來降低成本，通過渠道的暢通，銷量的增加來獲取利潤。可以憑借貫徹執行GSP 和先進的物流設施來保證藥品質量，可以發揮信息紐帶作用，向醫院推薦最新科技產品，並與醫院***同組織培訓醫師、藥師，組織學術交流，以保證藥品的合理使用。此外，在新的模式下，托管企業基於新的供應鏈體系可以創造出多種新型業務。例如，深入到患者的健康服務，深入到制藥企業的研發支持，或者深入到醫院的管理服務等，這些業務創造可以為托管企業帶來新的利潤增長點，從而提高托管企業的經濟效益。以上“利”的部分是綜合了文獻中的觀點，按政策、老百姓、醫院、托管方四方整理的看似利處多多的“藥房托管”，其實弊端也有不少：2. 弊2.1 藥房托管的法律問題藥房托管是壹種有償的經營和管理，醫院與受托藥品商業企業通過簽定托管合同建立關系，明確雙方的權利和義務。但是在藥房托管的內涵，區別醫院與受托方的責任和利益上卻存在托管的概念不明朗、藥品和藥學服務責任難辨、委托方和受托方利益劃分不明確等問題。鑒於托管藥房是以追求利潤的最大化為目的，同時受到醫院公益性質的限制；托管藥房在受到市場自由競爭規律的約束外還要以保障廣大人民群眾的健康為社會責任。因此，藥房托管不能采用信托行為、企業托管和委托合同中的任何壹種法律來進行完全的詮釋。2.1.2 藥房托管不等同於藥房信托行為《信托法》規定“信托是指委托人基於對受托人的信任，將其財產權委托給受托人，由受托人按委托人的意願以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的進行管理或者處分的行為。”信托的定義在藥房托管制度內體現就是：第壹，醫療機構是基於受托藥品商業企業的雄厚實力的信賴。第二，醫療機構將可以盈利的藥房和庫房委托給受托企業。第三，受托藥品商業企業以本企業的名義進行采購、供給、提供醫藥服務。第四，受托藥品商業企業經營管理是為了實現利潤（上繳給醫療機構的利潤）和特定的目的（保障廣大人民群眾的健康，體現社會目標），醫療機構可以理解為受益人。然而，信托法律體系是圍繞信托財產展開的，信托財產自從信托成立就成為獨立的運作財產，完全脫離委托人，受托人和受益人。委托人壹旦把財產交付信托，將失去對財產的所有權。如果說藥房托管是壹種藥房信托行為，則醫療機構與受托藥品商業企業簽訂的是“信托合同”。自簽訂信托合同開始，委托人（醫療機構）和受托人（受托藥品企業）將完全與受托的藥房和藥庫分離，藥房和藥庫變成法律意義上的信托財產。顯然這與藥房托管的性質和特征不符——醫療機構（醫院）保持對藥房和藥庫的所有權，只轉移其使用和經營權，所以藥房托管不等同於藥房信托行為。藥房托管缺少法律上的支持與保護，雖然具有類似於委托的合同關系，但不能按照合同法分類關系來調整約束，而且隨著醫療機構和受托藥品商業企業關系的多樣化，兩者之間將會形成更多的法律聯系，壹旦出現糾紛，爭議將會更大。2.2 藥房托管的政策問題2.2.1 “醫藥分開”誰補償醫院與醫生？新醫改提出“四個分開”，其中的“醫藥分開”就是要打破以藥養醫。很明顯，取消了以藥養醫，醫院和醫生由誰養，由誰來補償？長期以來，公立醫院政府投入不足，甚至於零投入，甚至於還要公立醫院反過來上繳支持政府工作，公立醫院的資金哪裏來？基本是靠藥品！要知道，鄉鎮衛生院這壹級的藥品收入就占總收入的70%以上，而按照衛生計生委的統計年鑒，2007-2009年我國政府辦醫療機構的藥品收入占總收入也在41%以上。其實，完全不止是15%的概念，就算政府把這15%全補償了，依然不夠！何況人家還不會把這15%給填平了，因為方案是“將公立醫院由服務收費、藥品加成和財政補助三個渠道改為服務收費與財政補助兩個渠道”，也就是說由服務收費與財政補助壹起承擔。壹般來說，服務收費才是大頭，財政補助只是占其中壹小部分，還分攤成各級政府，能落實到多少就不得而知了！比如，日前通過的《廣州市縣級公立醫院價格改革工作方案》，對於藥品零差率銷售，醫院的利益80%靠提高醫療服務價格，20%靠政府財政補貼，而且是廣州市縣兩級財政補貼。從化幾家醫院缺口7000多萬，政府財政補貼只有1500萬。所以，依舊是羊毛出在羊身上！對比下廣州治水壹天壹個億。。。（0.000411億元/天 VS 1億元/天）嗯，大家就清楚了！其實，“誰補償，補多少”根本解決了，才是王道！可惜，衛生部門不是財神爺，所以，“醫藥分開”不是衛生部門壹家的事兒！事實也證明，凡政府投入到位的，改革的各項任務就可以完成得很好。因此，只有增加政府投入，建立起補償機制，回歸醫生的價值，才可能實現“醫藥分開”的改革目的——解決看病貴的問題。不然，再多的方案，再多的探索，也只是枉然！當然，在這樣的大前提下，如今的“藥房托管”就是先天不足，想要真正實現“醫藥分開”的目的，那是很有難度的！逐利、降低成本的市場觀不可避免！2.2.2 藥房托管下的藥事管理由誰履行？《醫療機構藥事管理暫行規定》中指出：“醫療機構藥事管理是指醫療機構內以醫院藥學為基礎，以臨床藥學為核心，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。”醫院實施藥房托管以後，按托管要求，藥品及相應的藥劑人員都由托管方托管了，這就會涉及到醫院藥事管理的方方面面。那麽，托管方有能力來履行嗎？答案是否定的，不僅僅是特殊藥品的管理，臨床藥學工作的開展、藥物不良反應的收集報告、合理用藥的評析與咨詢……這些日常的藥事工作，托管方是沒有相應能力的，單就與臨床及其他職能科室的溝通與協調，壹個外來的藥品經營公司，它也是無法做到的，但這些肯定涉及到對人員和藥品的管理。2.3 藥房托管的設計定位問題：重視藥品經營，忽視合理用藥、安全用藥對於“醫藥分開”的形式探索，從壹開始就忽略了合理用藥、安全用藥的問題，壹味地把重點放在藥品經營上。這樣的設計定位也就決定了“藥房托管”淡化了對老百姓最重要的保障——藥品的安全與質量，弱化了醫院對藥物的管理。藥房不歸醫院管，托管方所供應的藥物的安全與質量如何得到保障？在重視藥品經營下，利潤是托管方首要考慮的事情，因而價低藥會成為首選。在利潤的驅動下，過度選擇低價藥也會成為行為。這就帶來壹個問題，唯低不唯質。醫藥公司的負責人自己也承認：“我也知道品牌藥的療效好，但不這樣我們就虧損，我們目標是為賺錢，能憑著良心不進假藥就行了。”那麽，這樣沒有安全與質量保障的藥品讓患者使用了，壹旦患者出現藥物問題，產生了糾紛，責任到底由誰負責？是醫院，還是托管方？這又存在法律的空白以及政策的漏洞。目前所能做的就是從源頭上加以保障，對藥品供應進行監管，沒有監管就像脫了韁的野馬在草原上狂奔。要監管，那就需要監管的支出！由醫院支付，醫院會說：“托管給妳可是有付成本的，而且藥房連同藥劑師壹並給了妳了，妳賣藥給我就得保證安全與質量呀！”由托管方支付，它會十萬分個不願意，有哪個趨利者願意別人來“搞破壞”？所以，只能由政府支付，而且由政府支付也是最為合適的，因為這是政府的責任嘛——保障人民群眾的健康！（驀地發現，這托管的效率是不是有點低啊？）另外，藥房不歸醫院管，藥師就完全脫離了臨床，其職能就是買賣藥品。這樣就使得剛剛起步的臨床藥學服務工作遭到毀滅性的打擊，醫院藥師為病人提供全方位藥學技術服務的責任也沒有了。至此，老百姓合理用藥、安全用藥的保障被攔腰截斷。2.4 藥房托管的考察指標設定問題對於藥房托管，政府部門主要是考察藥費是否降低了，而具體考察的指標包括了藥占比與處方值。要降低藥占比，但又要趨利，怎麽辦？醫院會要求給前來就醫的患者開更多的檢查與化驗，而且這壹收入是直接歸醫院所有的，並不需要經過托管方。所以，有的醫院還派專人監督臨床醫生，督促他們給患者開化驗單、檢查報告。想要試圖通過藥房托管消滅“以藥養醫”、消滅“大處方”，但卻造成更嚴重的“大檢查”！其次，這樣的“監督”，醫生的專業自主哪裏去了？藥占比還與藥價有壹定的關系。南京的數據顯示：總體藥價降低了5％-10％。但是，我們應該看到，這數據不僅包括了南京市政府強制要求降低3％-5％（通過處方直接打折和贈送代金券強制實現），還包括了國家多次降低藥價以及大規模打擊商業賄賂的行動。所以，這壹數據究竟哪些部分是藥房托管真正帶來的，無法界定！作為另壹項指標的“處方值”，其實就是單張處方的價值。所謂“上有政策，下有對策”，這個評價指標很虛！要降低處方值，醫生完全可以將原本壹張的處方拆分成兩張甚至更多張，即是說，處方值可以要多低有多低。所以，像“各單位的門診處方值均有較大幅度下降”這樣的數據，可信度大家就可想而知了！2.5 藥房托管是“以醫養藥”藥房托管前，醫院可以從各方買藥，獨享15%藥品加成的利潤；而藥房托管後，醫院只能從托管方購買，藥品加成的部分在扣除了托管方的成本支出後，醫院與托管方再按托管合同約定的比例分成。可以說，多年來公立醫院在政府投入不足下，依然獲得如此快速的發展，以藥養醫功不可沒，解了醫院之憂，是壹等壹的功臣！但現在此獲利卻要與半途殺出來的托管方——醫藥公司分！到頭來，藥房托管就是要醫院分壹杯羹給企業，這未免不是為難醫院的做法！何況，表面上切斷了藥品與醫院的關系，但實際上醫生處方與藥品銷售的利益鏈並沒有因為藥房的托管而消失，原來怎麽樣現在還是怎麽樣。反倒是因為醫院要與醫藥公司分成，但在政府投入基本沒增加的前提下，醫院為了保持至少達到藥房托管之前的藥品收入，保障醫院正常的運轉秩序，會更加趨利。例如醫生會繼續利用處方權進行尋租，“大處方”更加肆無忌憚，因為只有多開藥，多開貴藥，從藥品數量和單價上***同提高，才能達到加成總利潤的提高，進而給醫院的分成才會水漲船高。當然，這樣的結果也是醫藥公司喜聞樂見的，因為他的利潤也高了。所以，這非但沒有取消“以藥養醫”，還衍變出另外壹種新的形式——“以醫養藥”。最終利益受損的還是我們的老百姓——要為這壹切買單，並沒有明顯地感覺到此舉措讓他們的醫療費用少了，經濟負擔輕了。羊毛依舊出在羊身上！壹個“醫藥分開”自欺欺人的形式主義的表現！2.6 藥房托管是“披著羊皮的狼” ——壟斷與腐敗藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，並沒有真正地“醫藥分開”，而且托管方就只有壹家醫藥公司，壹對壹、壹對多的模式造成托管方壹家獨大，絕對的壟斷。有雲：絕對的壟斷導致絕對的腐敗。從國際經驗看，依據權利制約的關系，政府醫療保險機構或保險公司、醫療機構、患者之間能夠形成權利的三角關系。患者向保險公司投保，保險公司計算出合理的醫療費用並支付給醫療機構，醫療機構在保險公司的監督下提供治療，三方之間的關系是非常明確的。但在醫院與醫藥公司利潤分成的托管合同下，醫院為了保持至少不低於托管前的藥品收入，會不斷趨利；醫藥公司是走市場化道路，追求利潤最大化，也會不斷趨利，並不會從患者的立場對醫院的醫療行為進行監督。二者壹拍即合，形成利益***同體。所以，試圖“醫藥分開”，試圖解決“看病貴”問題的“藥房托管”，實則是“披著羊皮的狼”，壟斷與腐敗會愈演愈烈。1 壟斷與腐敗過程之壹：形成新的利益鏈條藥房托管由於托管方壹家獨大，托管方成為了醫藥生產企業最大的攻關目標。原來藥品進醫院，醫藥代表需要過院長、科室主任、藥劑科主任的關，現在只要“集中火力”攻下“托管方”就解決問題。與此同時，由於藥品銷售中的決定權在醫生，在於醫生的處方權，所以醫生與醫院依舊是醫藥生產企業繼續攻克的目標，這根本就不會減少藥品的過度使用與濫用。因此，實際上藥房托管並沒有擠壓了流通渠道中的不合理的利益結構和價格水分，而是使得利益鏈條更長了，水分更多了，腐敗更嚴重了。2 壟斷與腐敗過程之二：二次議價托管方憑借其獨家采購與銷售的絕對優勢，在供應鏈中掌握了絕對的話語權，各醫藥生產企業為將藥品銷售出去，只能聽之任之，十分地被動。甚至於多個托管方醫藥公司形成價格聯盟，通過談判與醫藥生產企業對抗、砍價。其實這就是二次議價，而且這樣的聯盟是更加兇狠的組團式二次議價。各個托管方的目的是不斷壓價，騰出更多的利潤空間。在醫院其實無力掌控醫藥公司的經濟效益，只能為其創造效益下，醫藥公司實際獲利可能會更大，也可能存在黑色的部分。4 壟斷與腐敗的結果：醫藥生產企業不供貨，醫院無好貨在如此種種的“逼迫”下，有些地方的醫藥生產企業生存空間已經被嚴重地擠兌與壓縮。人家也是在市場上奔跑，追逐的利潤少了，生存都有問題了，他還能保障藥品的安全與質量嗎？天方夜譚也！何況誰還會去做賠本的買賣？所以，醫藥生產企業不向托管方供貨了。此外，這樣的壟斷與腐敗也是壹種劣幣驅逐良幣的行為。生產成本低，藥品安全與質量差的藥品才能夠在如此的競爭環境下生存下來，進而進入醫院，賣給老百姓。醫院無好貨，百姓無好藥，惡性循環也！可見，藥房托管是“披著羊皮的狼”，是壹種違反市場規律的政治壟斷，是壹個助長行業腐敗的政治舉措！5 藥房托管凸顯監管不嚴反過來想，托管以後，醫院卻能拿到40%的收入分成，托管方還負擔醫院藥房的人員費用、庫存壓力等等，醫藥公司不可能無利可圖，醫院也要賺得更多，老百姓的實惠從何而來？假如沒有托管，不就可以將托管方的“利”更加讓給老百姓了嗎？紀檢部門要做的是加強監管的力度和懲罰的力度。
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