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西安大學生醫保報銷範圍

以西安建築科技大學為例,陜西大學生醫保的報銷範圍主要分為以下幾種。

壹、日常門診

參加陜西省醫療保險職工持社會保障卡(或醫保卡)到省醫保中心每年公布的省級定點醫療機構(可登陸陜西省人力資源和社會保障廳網站)掛號就醫,普通門診檢查、治療和購藥所發生的費用用個人賬戶基金支付,個人賬戶基金不足者,個人自費支付,不再報銷。

二、門診特殊慢性病

1、門診特殊慢性病:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、原發性高血壓、動脈硬化性腦梗塞後遺癥、腦栓塞後遺癥、腦出血後遺癥、慢性再生障礙性貧血、風濕性心臟病、肝硬化(失代償期)、糖尿病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、精神分裂癥、系統性紅斑狼瘡、帕金森綜合癥14種疾病。

2、公務員門診特殊疾病:慢性腎小球腎炎、慢性肝炎、精神疾病(情感障礙、器質性精神障礙)、類風濕性關節炎、原發性心肌病、癲癇、肺源性心臟病、慢性支氣管炎、胃十二指腸潰瘍(伴有並發癥)。

3、申報程序:提交所申報病種相關材料,可隨時到省醫療保險管理中心委托的鑒定醫院醫保辦辦理申報手續。因異地安置等特殊原因不能自行申報的,可委托親友協助申報。具體事宜可咨詢醫保辦。

4、費用報銷程序:患有門診特殊慢性病和公務員門診特殊疾病的參保人員攜帶社保卡、門診慢性病專用證到省級慢性病定點醫療機構或定點藥店進入慢性病系統就醫購藥,門診特殊慢性病每年設650元起付標準,凡符合規定的醫療費用達到起付標準的,由省醫保中心網絡審核確認。

按確認後所屬月份(含當月)計算慢性病年度限額,年度限額內,個人支付30%,基金支付70%,年度限額用完後仍需進行服藥者,也必須在定點醫療機構或定點藥店進入慢性病系統全額自費購藥。每次慢性病購藥個人都需留存發票、結算單。

壹個自然年度內,個人自付超過1500元以上部分可以在第二年度進行二次補助(方案見具體補助通知)。

5、慢性病購藥實行費用限額管理和購藥量管理:每月基金支付的購藥不超過其病種月限額的2倍,每次購同通用名藥品不超過其病種4周的用藥量,每月不超過2次。

6、年度限額未用完下年度可繼續使用,使用完才能再次繳納650起付標準進入下年度限額管理。

三、門診緊急搶救

1、病種範圍包括:昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常,各種原因造成內外出血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。

2、費用支付標準:門診緊急搶救病種治療所發生的醫療費用,按壹次住院費用進行結算,如有急救後轉住院治療可免扣起付標準。

3、費用報銷程序:由參保人員在費用發生後6月內將相關資料報送我校醫保辦公室(學生6號公寓102室),醫保辦上報陜西省醫療保險管理中心進行報銷。過期省中心不予受理。

四、門診特檢特治:

1、門診特檢特治包括:CT,核磁***振,心臟彩超,頸顱彩色多普勒血管檢查,胃、十二指腸鏡檢查,結腸鏡檢查,動態心電圖,高壓氧艙治療,核素掃描。支氣管鏡檢查,體外震波碎石治療泌尿系統、膽道結石,體外射頻治療重度前列腺肥大,婦科宮腔鏡檢查,冠脈造影。

2、費用報銷程序:參保職工持社會保障卡和門診醫師開具的門診特檢特治申請單到就診醫院醫保辦進行審核確認,其報銷比例為個人支付30%,基金支付70%,在就診醫院直接報銷。因個人原因未在醫院按照報銷比例結算的不再進行報銷。

五、門診特殊治療:

1、病種範圍包括:惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭門診腎透析、器官移植術後服抗排斥藥。

2、費用支付標準:慢性腎功能衰竭門診腎透析、器官移植術後服抗排斥藥符合規定的費用個人支付10%,統籌基金支付90%,惡性腫瘤門診放化療符合規定的費用個人支付30%,基金支付70%。

3、費用報銷程序:參保職工在門診治療上述特殊病種時,首先在定點醫院開具《陜西省基本醫療保險門診特殊病種審批單》(由專科主治醫師出具,科室主任簽字,定點醫療機構醫保辦蓋章),然後報省醫療保險經辦機構審批備案。

經省醫療保險經辦機構審批通過後,參保職工在門診治療上述特殊病種時,符合規定的醫療費用個人負擔部分由個人與定點醫療機構直接結算。因個人原因未在醫院按照報銷比例結算的不再進行報銷。個人留存特殊治療費用支出結算表,相關發票,以便年度結束後進行公務員二次補助。

六、住院就醫:

1、就醫程序:參保職工因病需要住院治療的,到陜西省醫保定點醫院持社會保障卡和門診醫師開具的住院證明在就診醫院醫保辦進行審核登記,辦理醫保住院手續,便於醫院按醫保病人管理和報銷結算,出院時直接在就診醫院醫保辦進行結算。

2、費用支付原則:

基本醫療:參保職工在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院費用,基本醫療按照規定的比例報銷。

七、市外就醫:

1、範圍:參保人員因公出差、探親、學習等在異地突發疾病住院的,或者經本市6家三級以上醫院同意轉診到異地就診的。

2、就診醫院:應選擇當地醫療保險定點醫療機構或者公立醫院進行治療。

3、費用報銷程序:所發生的費用個人先行自付,費用發生後2月內將相關資料報送我校醫保辦公室,醫保辦上報陜西省醫療保險管理中心進行報銷。

八、長住外地人員就診管理:

1、因退休等原因異地居住和長期在外地工作、學習的參保職工,在外地連續時間超過6個月的,填寫《陜西省省級參保人員異地就醫登記表》,經省醫保中心確認後,可在居住地選擇三所當地醫療保險定點醫院和兩家醫保定點藥店就醫,可享受陜西省基本醫療保險待遇。

2、費用報銷程序:所發生的費用個人先行自付,6個月內將相關資料報送我校醫保辦公室,醫保辦上報陜西省醫療保險管理中心進行報銷。

3、申請長住外地就醫人員可在醫保辦領取《參加省醫保職工長住外地就醫相關醫療保險事宜說明》。

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