壹、總則
1.為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經濟性、有效性，避免和減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，按照《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、等規定制定本院臨床合理用藥監督管理細則。
2.合理用藥是指醫務人員在防治、診斷疾病過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用於人體，達到有效防治、診斷疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。
二、組織管理
1. 臨床合理用藥監督小組：在院長領導下，開展日常工作。
組長： 副組長： 成員：
2.職責和任務：
⑴ 根據醫院用藥情況提出合理用藥目標和要求，並組織實施；
⑵ 定期開展合理用藥評價，對藥物特別是抗菌藥物使用情況進行分析，對存在的問題及時提出改進措施；
⑶ 定期公布全院及臨床科室抗菌藥物使用情況通報，提出經驗用藥方案；
⑷ 向醫務人員進行合理用藥知識宣傳，努力提高合理用藥水平。
三、臨床合理用藥的基本原則
1.醫師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和註意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書範圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時醫師、護士要密切觀察療效，註意不良反應。醫師根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診部的用藥不得超出藥品使用說明書規定的範圍。
2.醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事管理委員會審批並簽署患者知情同意書；使用中藥飲片、中成藥時，要根據中醫辨證施治的原則，註意配伍禁忌，合理選藥。
3.醫師制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況個體化用藥。充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的幹擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的。對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大及價格昂貴的藥物實行審批制度。
4.藥劑部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；及時收集藥物安全性和療效等信息，為臨床用藥提供服務。藥師要主動開展專題用藥調查和病歷用藥分析，提出合理用藥建議。
5.藥學專業技術人員嚴格按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性審核的同時，要進行合理性審核，發現不合理用藥情況應告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配並登記定期向合理用藥監督小組報告。