鈉攝入過多是高血壓的重要環境因素之壹。在過去的壹個世紀裏，大量的動物實驗、流行病學調查和臨床研究證實，低鹽飲食可以降低血壓，預防高血壓。減少鈉的攝入，作為高血壓非藥物治療的重要措施，已被世界各大高血壓指南廣泛推薦和強調。世衛組織建議，壹般人群每日鈉攝入量應控制在1970 mg(鹽約5 g)以下，我國高血壓防治指南也建議，高血壓患者每日鈉攝入量應減少到2362 mg(鹽約6 g)以下。中國壹直積極推廣限鹽措施以預防高血壓，並強調從生命早期開始限鹽的重要性。
限鹽可以有效降低血壓，但限鹽是否能有效降低心血管疾病和死亡的整體風險壹直存在爭議。許多人群隊列研究證實，鈉攝入量與心血管風險之間存在線性關系，減少鈉攝入量可以降低中風和缺血性心臟病的發病率。然而，壹些大規模隊列研究或橫斷面研究報道，低水平的鈉攝入會增加心血管疾病的死亡率，即鈉攝入與心血管風險呈“J”或“U”型曲線。對133 118受試者(包括PURE research、EPIDREAM research和ONTARGET/TRANSCEND research)的分析發現，在不考慮高血壓的情況下，24 h鈉攝入量< 3000 mg(約7.62 g鹽)的受試者心血管疾病的發病率和死亡率增加。對於血壓正常者，24 h鈉攝入量> > 7000 mg不會導致心血管事件發生率或總死亡率增加。此外，最近發表在《柳葉刀》和BMJ雜誌上的最新PURE研究納入了超過65438+萬名受試者，結果仍然顯示較低的24小時鈉排泄量(分別< 4430 mg和< 3000 mg)會增加心血管疾病的發病率和死亡率。研究人員進壹步建議，限鹽措施只應在24小時尿鈉排泄量超過5000毫克(約12.7克鹽)的人群中進行，以降低心血管疾病的風險。根據PURE的研究結果，大多數國家人群的鈉攝入水平是合理的，沒有必要實施限鹽措施，這直接挑戰了世衛組織建議和國家高血壓指南中鈉攝入水平的推薦劑量。但經過仔細深入的純研究分析，我們發現盡管樣本量巨大，但其缺點也非常明顯:(1)在方法學上，采集尿液後用川崎公式估算24小時尿鈉排泄量是不準確的；(2)在實驗的設計上，隊列研究固有的缺點，如容易導致研究因素與研究結果之間的反向因果關系，特別是上述相關研究中低鈉攝入人群；(3)統計學上，回歸稀釋偏倚和剩余混雜。本文將對上述問題進行分析。
川崎公式估算24小時尿鈉排泄量的不準確性
壹般來說，目前學術界評價24小時鈉攝入量的方法有以下幾種:(1)間斷采集3-7天的24小時尿，測定尿鈉水平，取平均值，這是檢測鈉攝入量的金標準。研究表明，連續7次24小時尿鈉平均值評估的準確率約為92%。由於個人日常飲食中食物的數量和種類差異很大，24小時壹次的尿液采集和尿鈉測定的準確性可明顯降低。(2)采集尿液後檢測尿鈉濃度，然後用公式估算24小時尿鈉排泄量。
目前估計24小時尿鈉排泄量的方法有三種:川崎法、鹽間法和田中法，其中川崎公式的準確性最高，相關系數為0.64~0.73。本文提到的上述研究使用川崎公式來估算24 h尿鈉排泄量。雖然川崎公式在計算尿鈉排泄量方面有很高的準確性，但在評估長期心血管風險方面有很大的缺陷。
首先，通過川崎公式本身，我們可以發現它是計算尿液中肌酐含量與24 h肌酐排泄量的比值，進而估算24 h尿鈉。但24 h尿肌酐排泄量本身是由年齡、性別、體重、身高等因素估計的。問題是上述因素與心血管事件及相關死亡高度相關，尤其年齡是心血管事件的最大影響因素。因此，用川崎公式評價尿鈉排泄量與遠期心血管疾病的關系，會因性別、年齡、身高、體重、肌酐水平而產生多重* * *線性，不能完全排除上述因素，這是川崎公式的固有缺陷。
其次，雖然川崎公式和24小時尿液收集在評價鈉攝入量上差別不大，但在個體層面上還是有很大差別的，表現為低鹽攝入時高估鈉攝入量，高鹽攝入時低估鈉攝入量。Mente、Peng和HE用Bland-Altman法評價川崎公式法和24小時尿法測定尿鈉排泄量的壹致性。以上三項來自不同組的研究均證實川崎公式法明顯高估了低鹽組的鹽攝入量，直接影響了J曲線的準確性。他和其他學者在研究人群中進行了壹項比較川崎公式法和平均24小時尿液收集法的面對面研究。他們包括2974名30-54歲血壓正常的受試者，收集3-7次不連續的24小時尿液測定尿鈉排泄量，用川崎公式法計算尿鈉排泄量，平均隨訪24年。結果顯示，川崎公式平均高估鈉排泄量1297 mg/d(約3.24 g鹽/d)。采用金標法測定尿鈉排泄量，與總死亡率呈線性關系，而川崎公式顯示尿鈉排泄量與總死亡率呈“J”曲線關系。
反向因果問題
作為壹項評估鈉攝入量與心血管發病率和死亡率之間關系的前瞻性研究，隊列研究沒有隨機選擇受試者或排除既往心血管疾病或相關疾病。比如純研究的對象包括既往有心血管病史的患者，Ekinci和Thomas的研究都是糖尿病人。這些患者可能已經接受了低鹽飲食或限制熱量攝入，導致鈉排泄減少，這些患者本身的心血管事件和死亡的發生率會增加，這表明低鈉排泄與死亡率的增加呈正相關。在純研究中，與高鈉攝入組(> 6000mg/d)相比，低鈉攝入組(< 3000mg/d)受試者年齡較大，既往有心血管病史者比例較高，糖尿病患者比例較高，運動量較少，利尿劑使用率較高。與上述研究相比，TOHP的研究將受試者隨機分組，並接受限鹽幹預。幹預後對隊列進行23-26年隨訪，觀察終點事件，分析限鹽能否降低長期死亡風險。同時，TOHP研究的受試者均為高血壓前期人群，無其他心血管疾病或危險因素，包括糖尿病和高脂血癥，能夠真實客觀地反映鹽攝入量與死亡風險的關系，避免反向因果關系和選擇偏倚，研究結果對公眾具有普遍適用性。
回歸稀釋偏差問題
隊列研究，尤其是長期隨訪的隊列研究，如果僅用基線尿鈉排泄量預測終點事件，而不考慮隨訪期間尿鈉排泄量的變化，很容易導致回歸稀釋偏倚。例如，在純研究中，平均隨訪時間為8.1年。在這8年中，個體鈉攝入量對心血管事件的影響不能通過尿鈉攝入量的單壹測量來評估。Olde和其他研究人員使用TOHP進行了壹項研究，比較了單次24小時尿液收集和多次24小時尿液收集，以評估尿鈉攝入和長期心血管事件的發生。研究* * *納入了574名平均年齡為47歲的受試者，中位隨訪時間為16.2年。結果顯示，與單次測量相比，約70%的受試者測得的24 h尿鈉排泄量差值大於> 400 mg，而49%~52%的受試者測得的差值大於> 800 mg。如果根據鈉攝入水平將受試者分為三分之二，那麽只有50%的受試者在單次測量和多次測量中處於相同的三分之壹。當進壹步評估尿鈉攝入量與總心血管事件和死亡率的相關性時，單次測量尿鈉得到典型的“U型”曲線，而多次測量尿鈉得到近似直線的結果。兩者最大的區別在於，當24小時尿鈉攝入量小於< 2000 mg時，單次測定尿鈉增加了心血管事件和死亡率的風險，而多次測定尿鈉則降低了風險。當24 h鈉攝入量為3500 mg時，單次測定尿鈉的風險最低，而多次測定尿鈉的風險則呈顯著增加。這兩種方法在評估心血管事件相對風險方面的差異超過85%。
限鹽降低心血管風險的研究和實踐是結論性的。
2010年全球鈉攝入水平調查顯示，全球人均鈉攝入量為3950 g/d(相當於10.06 g/d鈉)，99%以上的成年人鈉攝入量超過世界衛生組織推薦的2000 mg/d，51個國家的攝入量是推薦量的2倍以上。據估計，在全球心血管疾病死亡人數中，許多國家和地區的限鹽實踐也證明，限鹽可以降低心血管事件和死亡的風險。20世紀50年代末，日本政府在全國範圍內開展限鹽運動，居民鹽攝入量從13.5克/天減少到12.1.5克/天，平均減少1.5克/天，而在鹽攝入量較高的秋田，從18.0克/天減少到65440。芬蘭從1972到2002年，通過政府幹預，食鹽攝入量從14 g減少到9g，收縮壓和舒張壓下降10 mm Hg以上，心血管死亡率下降75%~80%。在葡萄牙，鹽攝入量從2003年的12.5 g下降到2012年的10.7 g，血壓顯著下降7.3/5.8 mm Hg，中風和缺血性心肌病的死亡率也顯著下降。英國的壹組數據顯示，從2003年到2011年，英國的鹽攝入量從9.5克下降到8.1克，導致收縮壓下降2.7毫米汞柱。在此期間，中風和缺血性心肌病的死亡率下降了36%。約30%的中風發病率下降和20%的缺血性心肌病發病率下降歸因於鹽攝入量的減少。所有這些研究表明，管理居民限鹽是可行和有效的，可以降低居民的健康風險。因此，《中國高血壓防治指南2018》也指出，在高鈉攝入、高鹽敏感性的中國人群，尤其是高血壓患者中，積極促進減少鈉攝入對於控制血壓、預防心腦血管疾病風險具有積極而重要的現實意義。
2006年，世衛組織明確指出，現有的科學證據足以證明，通過各種有效的公共衛生措施在全民中減少鈉的攝入是正確的。專家認為，限鹽是自19世紀凈水工程以來最大的人類健康促進活動！限鹽對降低血壓和心血管風險具有長期益處，對促進公共衛生發展具有重要意義。我們應該有信心堅持下去，積極推進。
專家介紹
牟建軍，教授，主任醫師，博士學位，博士生導師。現任Xi交通大學第壹附屬醫院心血管病院副院長、心內科主任。在高血壓、冠心病、心力衰竭等領域有較高的學術造詣，尤其擅長各型疑難高血壓的診斷、治療和處置。
中國預防醫學會心血管病專業委員會副主任委員，中國醫療保健國際交流促進會高血壓分會副會長，中國心血管學會高血壓學組委員，中國病理生理學會心血管專業委員會委員，中國高血壓聯盟理事會常務理事，中國醫師協會高血壓專業委員會委員，國際心臟研究會中國分會委員，陜西省心血管學會副理事長，陜西省醫師協會心血管病分會副理事長，安心血管學會理事長。