1我國宮頸癌高危人乳頭瘤病毒的主要類型近年來，學者們積極探索我國宮頸癌患者中的優勢人乳頭瘤病毒類型。由於實驗方法的多樣性、地區差異和樣本來源的復雜性，研究結果也不盡相同:有學者認為16、58、52或33型在亞洲人群中非常重要[5，6]，也有學者認為人乳頭瘤病毒-63非常重要。
2007年，對中國女性人乳頭瘤病毒型分布的薈萃分析顯示，HPV16、18、58、52和31在ICC中最常見(人乳頭瘤病毒-16/18的合並感染率為69.6%)，而在細胞學異常(HSIL)中，薈萃分析的準確性取決於原始研究，由於難以統壹，結果仍有壹定的局限性2007年，中國醫學科學院在中國7個不同地區的19家醫院進行了全國多中心研究。中心實驗室采用高靈敏度的SPF10 LiPA技術檢測宮頸癌組織中的人乳頭瘤病毒型，最終確定人乳頭瘤病毒型在中國大陸的分布。
本研究證實人乳頭瘤病毒-16，1 8，315 2和5 8是最常見的鱗狀細胞癌組織。
分別占76.7%、7.8%、3.2%、2.2%和2.2%；在CIN 2/3，人乳頭瘤病毒-16，58，31，52，18最常見，分別占68.7%，12.5%，7.4%，6.5%，3.3%[
2宮頸癌疫苗的研發及其全球應用目前，國際上已成功研制出兩種人乳頭瘤病毒預防疫苗:抗人乳頭瘤病毒二價疫苗-16/18和抗人乳頭瘤病毒四價疫苗-6/11/16/65438。根據人乳頭瘤病毒型的分布，含人乳頭瘤病毒-16和18的有效人乳頭瘤病毒疫苗可預防我國84.5%的宮頸癌和72%的高級別宮頸癌前病變。
最近，壹些學者總結了兩種疫苗的壹些臨床試驗。結果顯示:對於未感染人乳頭瘤病毒的女性，兩種疫苗對預防宮頸癌前病變和宮頸癌均表現出長期高效(> 95%)，四價疫苗對相關人乳頭瘤病毒引起的生殖器病變也有良好的預防效果(100%)。對於已經感染目標型人乳頭瘤病毒病毒的女性來說，這種疫苗可以顯著降低細胞學異常的發生率。兩種疫苗在各年齡組均表現出較高的血清轉換率(100%)，5年後中和抗體滴度比自然感染抗體高8倍以上。以AS04為佐劑的二價疫苗產生的抗人乳頭瘤病毒-16/18的抗體反應高於以鋁鹽為佐劑的四價疫苗，並對另外兩種疫苗的橋接免疫原性進行了研究。Agorastos匯總了兩種疫苗全球臨床試驗的所有安全性數據(n > 60000)，分析結果顯示兩種疫苗的註射部位均可能出現輕度、短暫的局部反應(紅斑、疼痛或腫脹)，疫苗組的發生率高於各自的對照組，但人乳頭瘤病毒疫苗接種後沒有相關死亡的報告[13]。雖然孕婦意外接種任何HPV疫苗後均未觀察到嚴重後果，且已證實哺乳期婦女可接種四價HPV疫苗，但由於資料的限制，仍不建議孕婦、HIV陽性兒童及其他急性病患者接種HPV疫苗。另外，由於年輕女性接種疫苗後暈厥和靜脈血栓的發生率略高，建議青春期女性接種疫苗後15分鐘觀察。
兩種疫苗的高效性令人振奮，已在全球80 ~ 100個國家上市。根據免疫橋接試驗的結果，壹些國家批準了青春期少女、年輕女性(9 ~ 26歲)、青春期男孩(9 ~ 15歲)，甚至中年女性(45歲以下)的疫苗，有近30個國家。此外，疫苗上市後的安全性監測數據也顯示，兩種疫苗共接種疫苗約4000萬支，局部輕微不良反應或全身癥狀較其他疫苗可接受，未出現與疫苗直接相關的死亡病例。因此，世界衛生組織(世衛組織)、疾病控制中心(CDC)、歐洲醫療機構(EMEA)等六國均認為HPV疫苗安全有效，應在全球發達國家或發展中國家積極推廣其疫苗接種[13]。
3我國疫苗應用的挑戰與機遇目前，疫苗已在港澳臺地區批準使用；同時，鑒於HPV疫苗在全球使用的高效性和安全性，中國大陸正在積極開展三期臨床試驗，以便盡快獲得FDA的批準，使其盡早上市。值得註意的是，在應用HPV疫苗的過程中，付正部門應避免重蹈乙肝疫苗的覆轍，讓中國女性早日享受到人類的這壹偉大成就。
與宮頸癌類似，中國也是世界上乙肝負擔最重的國家之壹。乙肝疫苗傳入中國並普及到全民，經歷了很長時間。1992乙肝病毒(HBV)疫苗首次納入國家計劃免疫管理時，由於疫苗供應渠道有限、民眾認知度不高、疫苗成本高等原因，疫苗接種覆蓋率並不高。1999年調查顯示，12月齡以下學齡兒童疫苗接種率僅為70.7% [14]。隨著中國乙肝負擔的日益加重和HBV疫苗全球免疫效果的逐步顯現，中國鄭州通過健康教育項目提高了公眾對HBV感染和預防性免疫重要性的認識。在全球疫苗和免疫聯盟等非鄭州組織的進壹步幫助和指導下，2005年，國家承擔了HBV疫苗的全部費用，並將其納入免疫擴大計劃，為中國戰勝乙肝邁出了關鍵壹步，但也要註意兩者的區別。雖然我國《慢性乙型肝炎防治指南》已推薦HBV疫苗作為減輕農村重癥肝癌負擔的最重要措施，但在嬰兒中推薦乙肝疫苗的主要原因是其感染多發生於兒童期，我國乙肝疫苗的推廣是基於對抗HBV感染而非直接預防肝癌；作為世界上第壹個針對癌癥的疫苗，如何界定其合適的目標人群，如何將其納入中國目前的免疫規劃和癌癥控制規劃，面臨著嚴峻的挑戰。同時，也將為其他正在研發的疫苗，如人類免疫缺陷病毒(HIV)疫苗的未來應用計劃提供範例。
具體來說，HPV疫苗在中國的應用需要面臨以下挑戰。
3.1目標人群研究表明，未感染人乳頭瘤病毒的女孩從人乳頭瘤病毒疫苗接種中獲得的收入最高，性行為是人乳頭瘤病毒感染的直接危險因素，因此沒有過性行為的女孩成為人乳頭瘤病毒疫苗接種的第壹目標人群。在全球範圍內，9 ~ 13歲的女生將是合適的目標人群[15]。目前對我國女性初次性行為年齡的初步數據分析表明，我國青年女性初次性行為壹般發生在18歲[16]。所以中國的推薦接種年齡會比國際推薦年齡晚壹點，在13到15之間。中國作為文明古國，文化傳統相對保守。給中國的年輕女孩接種這樣壹種疫苗，可以預防由性傳播感染引起的癌癥和生殖疾病，這可能是壹個敏感的話題，尤其是在疾病負擔比較重的農村地區。相對保守的思想和醫療衛生體系的缺失，使得很多農村婦女從早期的癌前病變發展到晚期病變而不自知。免疫接種有望成為平衡城鄉衛生資源的有效手段。對於這個年齡段的初高中在校女生，可以依托性與生殖健康科，該科在學校健康教育和敏感信息的傳遞與交流方面經驗豐富，有利於以學校為基礎開展人乳頭瘤病毒免疫規劃，同時建立以社區服務站和農村衛生所為基礎的校外女生疫苗應用策略。
3.2宣傳教育壹項以人群為基礎的研究調查了中國65，438+04 ~ 59歲女性(n = 6024)對HPV疫苗的認知情況。只有15%的女性聽說過人乳頭瘤病毒，約50%的女性認為人乳頭瘤病毒與宮頸癌有關，超過80%的女性願意自己接種疫苗並支持女兒接種人乳頭瘤病毒。另壹項研究顯示，67%的女性不認為自己有感染人乳頭瘤病毒病毒的風險；65%的人認為接種疫苗不會影響以後會不會得宮頸癌；55%的女性擔心疫苗的質量和安全，36%的女性不完全了解人乳頭瘤病毒感染的不良影響；98%的女性更願意通過醫務人員了解疫苗相關信息[18]。
這些研究結果表明:通過近幾年的媒體宣傳，中國女性對HPV疫苗有了初步的了解，但仍需進壹步加強；女性更傾向於相信從醫療保健中獲得的信息。因此，制定壹個關於人乳頭瘤病毒、宮頸癌和其他人乳頭瘤病毒相關癌癥和疾病的壹般公眾教育和交流計劃是非常有益的。醫療衛生系統可以走進學校，通過健康促進講座和宣傳欄向在校學生傳播人乳頭瘤病毒相關信息和疫苗的作用和局限性。國家還應該與宏觀調控科學、免疫、癌癥控制和性與生殖健康等部門合作，從社會角度提供HPV疫苗的補充信息，協調各自的任務和責任，平衡不同利益相關者的期望和關切。
3.3價格和支付體系最近的壹項調查顯示[17，18]:中國79%的女性希望付正能夠承擔全部或部分疫苗費用，其中約70%的女性願意支付最多8美元。目前，在發達國家購買三針疫苗大約需要300美元。雖然發達國家和發展中國家存在市場價格差異，發展中國家HPV疫苗價格尚未確定，但我們可以推測，如果疫苗定價過高，價格將成為其在中國廣泛應用的最大障礙。目前國際上認為采用TierPrice是加快疫苗可及性的有力措施:疫苗可以成本價提供給適合全球疫苗和免疫聯盟(GAVI)的國家；對於中等收入國家，可以采用梯度定價來降低疫苗價格，也可以通過提高產品生產效率或產品本地化來降低疫苗價格。由於我國特殊的國情，在我國計劃免疫規劃中采用自費疫苗(如流感疫苗)的管理方式是可行的。壹是通過疾病控制和計劃免疫中心統壹規範管理HPV疫苗。在保證疫苗安全供應的前提下，通過市場銷售，優先讓部分人群獲得HPV疫苗。隨著HPV疫苗的推廣應用，最終納入國家免疫規劃，盡可能縮短產品正式註冊和推出與人們獲得醫療保健之間的時滯。此外，在全球梯度定價的基礎上，中國可以嘗試形成付正、醫保和個人三方成本分擔機制，對不同收入人群采取不同比例的醫療補助計劃。比如對少數民族等偏遠地區給予政策支持，國家承擔HPV疫苗的全部費用；對高危重點保護人群實施高額補貼甚至免費計劃；形成高、中、低收入階層由低到高的國家財政梯度比例補貼支付制度，逐步使HPV疫苗成為普通百姓用得起的健康產品，讓百姓早日受益。
3.4衛生經濟學評價國外已完成的多個疫苗衛生經濟學模型的數據顯示，接種疫苗的女孩年齡越大，疫苗的成本效果比越低；免疫效力維持時間越長，青少年疫苗接種覆蓋面越廣，效費比越好；如果疫苗的持續免疫效力低於10年，從成本效益的角度來看，篩查將優於疫苗補種[19]。鑒於醫療選擇的多樣性和HPV疫苗的高成本，我國還應建立適合我國國情的衛生經濟學預測模型，為我國HPV疫苗的全面應用提供基礎流行病學數據，從而確定HPV疫苗的衛生保健需求、直接/間接成本、潛在的短期(對早期病變和篩查的影響)和長期效應(對癌癥、婦女和家庭生產力的影響)以及間接效益，進壹步指導國家財政支出和項目計劃的制定。
3.5疫苗與篩查的最佳組合2005年，壹項以人群為基礎的中國人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌多中心流行病學調查發現，我國65，438+05 ~ 54歲女性中致癌人乳頭瘤病毒的平均感染率高達65，438+05.0% [20]。以此計算，中國已婚女性中很大壹部分已經感染了人乳頭瘤病毒，這部分人群如果接種疫苗，效果不大。因此，在未來20到30年內，篩查仍將是預防成年女性宮頸癌的主要手段。
年輕女孩接種HPV疫苗預防新發感染，老年婦女參與宮頸疾病早期診治，宮頸癌防治壹級預防(接種疫苗)和二級預防(疾病篩查)相結合。該計劃有望成為中國宮頸癌防治的最佳模式。我國還將率先選擇部分地區開展預防接種和疾病篩查(分子診斷技術)聯合應用示範項目，成果將為今後我國宮頸癌綜合防治體系建設做出表率。此外，考慮到我國不同地區宮頸癌發病率、衛生可及性和經濟水平的差異，探索農村和城市宮頸癌疫苗和篩查的最佳組合方案，有賴於未來對不同組合方案進行相應的衛生經濟學評價和研究。
3.6建立有效的監測和評價體系雖然屬於疫苗應用的後期，但在應用的前期考慮如何評價是非常重要的。監控可分為過程監控和結果監控。過程指標需要通過國家免疫規劃常規監測系統進行測量(包括不良事件報告)；結果該指標是指疫苗對宮頸癌的預防效果。壹般可以通過疫苗預防生殖器疣(四價疫苗)或宮頸異常(癌前病變)進行早期評估。此外，我國迫切需要建立覆蓋全國的腫瘤登記系統，通過腫瘤登記點全面獲取我國各地區宮頸癌的發病和死亡數據，全面監測和評估疫苗的效果和我國宮頸癌的負擔。
從歷史上看，新疫苗在發展中國家被接受和廣泛使用往往需要15 ~ 20年。HPV疫苗是人類戰勝癌癥歷程中最精彩的壹步，盡快在中國推廣應用是控制中國宮頸癌的關鍵措施。HPV疫苗在我國上市後，如何縮短產品上市與民眾獲得醫療的時滯，如何平衡和結合壹級預防(接種疫苗)、二級預防(癌前病變篩查、早期診斷和治療:細胞學、VIA或人乳頭瘤病毒檢測技術)、癌癥治療、姑息治療、癌癥監測等預防措施，都需要國家決策部門的指導和免疫、癌癥控制、性與生殖健康等部門的協同努力。希望通過社會各界的共同努力，讓宮頸癌成為人類攻克的第壹個惡性腫瘤。