目前,臨床上應用的抗生素品種繁多,按其化學結構可分為十大類.
β-內酰胺類這類藥物品種最多,用量最大,治療病種最廣,是療效最好的抗感染藥,也是抗生素中的主力軍.
這類藥物主要包括兩部分:
①青黴素類,這是最早的β-內酰胺類,其療效確切,價格低廉,常用的品種有青黴素鈉鹽或鉀鹽,氨芐西林鈉(氨芐青黴素鈉),氧哌嗪青黴素(哌拉西林鈉),羥氨芐青黴素(阿莫西林)等.
②頭孢菌素類,這類藥物療效高,毒性低,過敏反應較青黴素類少,廣泛用於各類感染性疾病,常用的品種有頭孢氨芐(先鋒Ⅳ號),頭孢唑啉鈉(先鋒Ⅴ號),頭孢拉定(先鋒Ⅵ號),頭孢曲松鈉(菌必治)等.
氨基苷(甙)類常用的品種有鏈黴素,慶大黴素,卡那黴素,小諾米星(小諾黴素),阿司米星(阿司黴素)等.
四環素類常用的品種有四環?土黴素,多西環素(強力黴素)等.
氯黴素類常用的品種有氯黴素,甲碸黴素,等.
大環內酯類常用的品種有紅黴素,羅紅黴素,琥乙紅黴素,麥迪黴素,乙酰螺旋黴素,吉他黴素(柱晶白黴素)等.
林可黴素類常用的品種有林可黴素(潔黴素),克林黴素(氯潔黴素)等.
其他主要抗細菌的抗生素常用的品種有去甲萬古黴素,磷黴素,多粘菌素,卷曲黴素,利福平等.
抗真菌抗生素常用的物品種有兩性黴素B,灰黃黴素,克念菌素,制黴菌素,曲古黴素等
抗腫瘤抗生素常用的品種有絲裂黴素,阿黴素,表阿黴素,放線菌素D等.
具有免疫抑制作用的抗生素如環孢素(環孢靈,山地明).
合理使用抗生素
1928年,英國細菌學家弗萊明發明了青黴素,這是人類醫學科學發展史上的壹個重大的裏程碑.
70年來,以青黴素為代表的抗生素,從病魔手中挽救了數以萬計的生靈,為人類健康立下了不朽的功勛.直到今天,抗生素仍然是人們抵抗各種病菌的有力武器.
近年來,由於對抗生素的過分依賴和濫用,使抗生素在治病的同時,又成為威脅人類健康的"隱形殺手"而引起社會的嚴重關註……
觸目驚心耐藥菌
21世紀人類將面臨三大病原微生物的威脅:耐多藥結核菌,艾滋病病毒,醫院感染的耐藥菌株,其中耐藥菌的發展速度令人觸目驚心.
據全軍醫院感染專業委員會副主任委員,304醫院感染控制科主任張延霞介紹,二十年代,醫院感染的主要病原菌是鏈球菌.而到了九十年代,產生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA),腸球菌,耐青黴素的肺炎鏈球菌,真菌等多種耐藥菌.喹諾酮類抗生素進入我國僅僅20多年,但耐藥率已經達到60% 70%.
大量耐藥菌的產生,使難治性感染越來越多,條件致病菌感染的機會越來越多,治療感染性疾病的費用越來越高.如耐青黴素的肺炎鏈球菌,過去對青黴素,紅黴素,磺胺等藥品都很敏感,現在幾乎"刀槍不入".綠膿桿菌對阿莫西林,西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%,肺炎克雷伯氏菌對西力欣,復達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達51.85%-100%.而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)除萬古黴素外已經無藥可治.
張延霞主任說,多重耐藥菌引起的感染對人類健康造成了嚴重的威脅,濫用抗菌素已經使人類付出了沈痛的代價.20世紀五十年代在歐美首先發生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染,這種感染很快席卷全球,形成世界大流行,有5000萬人被感染,死亡達50多萬.
人類與致病菌的較量從未休止,致病的病原菌與消滅病原菌的抗生素是壹對永恒的矛盾.從細菌的耐藥發展史可以看出,在某種新的抗生素出現以後,就有壹批耐藥菌株出現.醫學工作者開發壹種新的抗生素壹般需要10年左右的時間,而壹代耐藥菌的產生只要2年的時間,抗生素的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的繁殖速度.目前,臨床上很多嚴重感染者死亡,多是因為耐藥菌感染,抗生素無效.
許多專家憂心忡忡地說:"抗生素的濫用將意味著抗生素時代的結束".人們不能不擔心在不久的將來,會有壹種對所有抗生素都具有耐藥性的細菌出現,也就是說人類將重新回到上個世紀二十年代之前沒有抗生素的年代,這將是人類的悲劇.
濫用抗生素誰之過
304醫院呼吸科主任文仲光介紹說,盡管合理使用抗生素也會產生耐藥菌,但至少可以延緩耐藥菌的發展速度.在美國,買壹支槍非常容易,而買壹支抗生素卻非常困難.抗生素是嚴格控制的處方藥,醫生亂開處方會受到處罰,患者必須持處方才能購買到抗生素.而在我國,人們到藥店很隨便就可以買到抗生素藥品,濫用抗生素十分普遍.
據世界衛生組織(WHO)在國際範圍內多中心調查,住院患者中應用抗生素藥物的約占30%,抗生素藥費占全部藥品支出的15%-30%.我國某醫院2000年對該院住院患者使用抗生素情況進行調查,住院患者中使用抗生素的占80.2%,其中使用廣譜抗生素或聯合使用2種以上抗生素的占58%,大大超過了國際平均水平.
文主任認為,在我國導致濫用抗生素有多方面的原因:
壹是醫生的原因.雖然每壹個醫生對抗生素都有處方權,但並不是每壹個醫生都懂得合理使用抗生素.有的醫生對使用抗生素適應癥掌握不嚴,在臨床上不重視病原學檢查,僅憑經驗使用抗生素.有的不了解各類抗生素的藥代動力學特點,在給藥劑量,給藥途徑及間隔時間等方面很不規範.個別醫生在經濟利益的驅動下,違背職業道德,給患者開許多根本不需要的高檔抗生素,不僅加重了患者的負擔,更主要的是給患者的身體造成了新的傷害,加速了耐藥菌的產生.
二是患者的原因.文主任講了這樣壹件事.有壹次他出專家門診接待了壹位患普通感冒的患者,文主任給她檢查後,開了20元左右的藥.這位患者很不高興,要求開抗生素,要求輸液.文主任說,絕大多數感冒都是病毒性感染,對免疫功能正常者,根本不需要抗生素,因為抗生素可以殺死病菌,卻不能殺滅病毒.感冒是自限性疾病,自身產生抗體可以中和病毒而痊愈.但我國許多人缺乏醫學知識,對濫用抗生素的危害知之甚少,門診時經常有患者點名要抗生素,而且越貴越好,越高檔越好,也是造成濫用抗生素的原因之壹.
三是社會原因.在國外,抗生素藥品是不允許作廣告的.在我國,藥品生產企業為了追求利潤,在大眾媒介大量刊播抗生素廣告,言過其實,誇大其治療作用,極大地誤導了消費者,致使很多患者"跟著廣告走",對濫用抗生素起了推波助瀾的作用.今年初,國家藥品監督局和國家工商局聯合發出《關於加強處方藥廣告審查管理工作的通知》,嚴禁處方藥在大眾媒介做廣告,尤其是"封殺"鋪天蓋地的抗生素廣告,實在是利國利民之舉.
四是食品的原因.個別地方的養殖業濫用抗生素,在雞,鴨等飼料中摻雜抗生素,有的養魚戶為了減少魚病發生,建魚塘時在塘底撒上壹層喹諾酮類抗生素.壹方面動物,禽類體內殘留的抗生素會轉移到人體,另壹方面,動物,禽類產生的耐藥菌也會傳播給人類.國際上是嚴格禁止人畜***用相同抗生素的.動物產生耐藥性後,它的耐藥質粒通過接觸可很快傳播給人類.
合理使用抗生素要走出誤區
幾乎所有的人都或多或少地接觸過抗生素,但真正知道該怎樣正確使用抗生素的人卻為數不多.包括相當部分的醫生在內,在使用抗生素的過程中存在不少誤區.
誤區之壹:抗生素可以預防感染.北京某商場壹位職工做腰椎間盤突出手術,為預防感染,醫生給他用了大劑量的抗生素,引起腹瀉.醫生又用抗生素止瀉,結果腹瀉越來越厲害,生命垂危.專家會診認為是由於濫用抗生素導致的"抗生素相關性結腸炎".立即停用抗生素並采用生態平衡治療,病情很快得到控制.專家認為,抗生素只能用於治療敏感性細菌引起的感染,起不到"防患於未然"的作用.用抗生素預防感染,等於給細菌打預防針,誘導細菌的抗藥性.不當使用抗生素會造成人體菌群紊亂,誘導其它的疾病.所有醫務人員都應該有壹個強烈的意識:使用抗生素的過程,就是培養耐藥菌株的過程,,每用壹次抗生素,就產生10%的耐藥率.所以,要預防感染,首先就要控制抗生素的使用.
誤區之二:抗生素可以外用.不少外科醫生經常把抗生素配成液體沖洗傷口,有的在術後向傷口內撒抗生素粉劑,不少患者用利福平點眼……這都是很不正確的.抗生素教科書規定的非常明確,所有生物合成類抗生素,沙星類抗生素以及用於治療重癥感染的抗生素,是不可以外用的.利福平是治療結核病的首選藥品,國外對利福平的使用控制非常嚴格,嚴禁外用,否則取消醫生資格.而我國不少醫生用利福平給患者點眼.由於利福平的廣泛使用,耐藥性明顯提高.據世界衛生組織的壹項調查,我國結核菌耐藥率高達46%,結核病發病人數居世界第二,三分之壹的人感染有結核菌,感染人數超過4億.盡管有多種原因,但不能說與利福平的濫用毫無關系.
誤區之三:廣譜抗生素比窄譜抗生素效果好.所有的病人都希望藥到病除,特別是對抗生素的療效有著過高的期望.專家認為,抗感染的治療是壹個循序漸進的過程,對急性感染,抗生素壹般要用3-5天.有不少病人急於求成,使用壹天後感到癥狀沒有明顯好轉,就誤以為無效,要求醫生用其它抗生素或增加使用其它抗生素.在門診和臨床上經常看到壹個普通的感冒用幾種抗生素的現象,不僅增加了患者的負擔,更主要的是增加了細菌的耐藥性,造成了二重感染.抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的,能用低級的不用高級的,用壹種能解決問題的就不用兩種.只有病原菌不明的重癥感染,同時感染兩種以上病菌或者細菌對抗生素產生耐藥時才聯合使用,輕度或中度感染壹般不聯合使用抗生素.
誤區之四:新的抗生素比老的抗生素好.不少人喜歡跟著廣告用藥,認為抗生素"越新越好","越貴越好","越高級越好".常看到有的患者到醫院後點名要廣告上的藥,要價格貴的藥.其實每種抗生素都有其自身的特性,優勢劣勢各不相同,壹般要因病,因人選擇,堅持個體化給藥.比如紅黴素是老牌抗生素,價格很便宜,它對於軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效,而像價格非常高的碳青黴烯類的抗生素和三代頭孢菌素卻對這些病沒有什麽療效.壹般來說,壹種新的抗菌素研制出來,具有它的先進性,但並不是說所有的新藥就壹定比老的好.關鍵還是看對不對癥.有的老藥藥效比較穩定,價格也便宜,人們不經常使用反而可能更敏感.患者在用藥上壹定不能受廣告的誤導.
誤區之五:抗生素是消炎藥.多數人將抗生素等同於消炎藥,誤以為抗生素可以治療壹切炎癥.實際上抗生素僅適用於由細菌引起的炎癥,而對由病毒引起的炎癥,如病毒性感冒或哮喘病人的變態反應性炎癥沒有效.倘若對非病原菌感染所致的無菌性炎癥也采用抗生素治療,那麽不但無益反而有害.壹位年輕女孩感冒,咽喉發炎,當地醫院用抗生素治療,不僅不見好轉,體溫反而升高到40℃,意識模糊,渾身起滿皮疹,急送304醫院搶救.醫生診斷為濫用抗生素引發的藥物熱.沒用任何藥物,只輸了壹些葡萄糖,病情很快就好了.壹位支氣管哮喘患者,在壹家醫院使用大劑量的廣譜抗生素,引發肺部毛黴菌感染.送304醫院後,醫生給他停用廣譜抗生素,並有針對性地使用抗真菌藥,很快痊愈.專家介紹說,人體內存在大量正常有益的菌群,這些菌群有互相制約的作用,所以才能保持體內的微生態平衡,以防止某壹種細菌繁殖生長過盛而發生疾病.如果用抗生素治療無菌性炎癥,這些藥物進入體內後將會敵我不分,亂殺無辜,反而壓抑和殺滅了人體內有益的菌群,引起菌群失調,造成抵抗力下降,招致其它疾病的發生.日常生活中經常發生的局部軟組織的瘀血,紅腫,疼痛,過敏反應引起的接觸性皮炎,藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等,都不宜使用抗生素來進行治療.
跳出怪圈,換個思路抗感染
近年來,發達國家把對感染的預防放在提高患者的免疫力上,因為絕大多數的院內感染是內源性的,與患者的免疫力有密切關系.人體有
6大貯菌庫:上呼吸道,口腔,胃腸道,泌尿道,陰道,皮膚.如果其生物社會失去控制,就會源源不斷地向感染或菌群失調的領域供應.致病菌可以說取之不盡,用之不竭,即使把壹個菌庫的細菌全部殺死,也會馬上被別的細菌定植.醫院感染就是這樣,當病人剛住院時帶的敏感菌株,住院後被殺滅,取而代之的是來自醫院醫護人員或其他病人身上的耐藥菌株.在我國,中醫講究"祛邪扶正",二者不可偏廢.抗菌素主要起的是祛邪的作用,但抗生素必須通過機體自身的免疫力才能發揮作用.因此,還應該有其它的措施來扶正,雙管齊下,才能取得最好效果.
長時間以來,我們陷入了"感染 用抗生素 培養出耐藥菌株 造成新的感染 再用抗生素"惡性循環的怪圈.如果能從提高人體免疫力入手,減少人群的感染機率,就會走出這個怪圈.20世紀九十年代初,中華預防醫學會微生態學分會副主任委員熊德鑫教授提出了"用微生態療法防治疾病"的觀點.同抗生素的不同點在於,抗生素是通過抑制和殺滅致病微生物達到治病的作用.而微生態療法則是通過扶持生理性微生物,調整和改善人體微生態系的內環境,促進微生態平衡,提高機體的疫水平和定植抗力而獲得防治疾病的效果.有人曾預言,
20世紀是抗生素的輝煌時期, 21世紀將成為微生態治療的黃金時代.
抗生素與病原菌耐藥水平之間的量化關系
長期以來,人們對於病原菌耐藥的認識基本上停留在特定病原菌對特定抗生素的耐藥機制,以及特定抗生素對病原菌的抑菌機理上.然而相關研究表明,在抗生素使用與病原菌耐藥水平之間存在著壹種宏觀的量化關系,即壹定範圍內的抗生素使用可以導致病原菌整體耐藥水平以及耐藥菌感染率的變化,這種關系就是抗生素與病原菌之間的量化關系.
有關抗生素與病原菌之間量化關系研究的歷史不長,而對其集中,深入的研究也只是近幾年才展開的.在發達國家,特別是對抗生素使用嚴格控制的北歐國家此類研究開展較多,而在發展中國家則基本為空白.造成這壹領域研究起步晚,發展不均衡主要有兩方面因素.首先,相關研究需要通過壹定範圍內大樣本的調查,收集,處理各種病原菌和抗生素使用的相關數據.在發達國家,有關病原菌耐藥和抗生素使用的監測機構健全,可以方便地獲取和處理大量的相關數據,加之有流行病學,統計學,藥理學,微生物學以及臨床醫學等多學科的協作,可以深入,細致,及時地研究抗生素使用與病原菌耐藥之間的量化關系.
而在發展中國家,相關的監測機構不健全.以國內為例,目前各級醫療機構有關病原菌耐藥的數據和抗生素使用的數據,由不同的職能科室,部門管理,信息交流困難,導致了我們在這壹領域中的研究遠遠落後於發達國家.
第二,不同抗生素劑量單位以及常用劑量差別很大,在大範圍研究中無法比較和疊加.早期相關研究只能以抗生素的使用率和抗生素的費用消耗為指標,不能準確反映抗生素的實際使用情況.為解決這壹難題,人們用成人每日常用劑量作為標準劑量,將不同抗生素的消耗量換算為統壹標準單位,並命名為每日約定劑量(defined
doses,DDD),以使用的DDD數表示抗生素的消耗量.每壹種抗生素消耗量換算成DDD後可以比較和疊加.WHO於1996年推薦采用此方法來研究,監測抗生素的使用情況.正是在這壹標準建立後,相關研究在短時間內取得了很大進展.這壹領域的研究大致分為以下三類:
1,針對社區居民的大範圍研究
此類研究的對象多為壹個地區,壹個國家,甚至可以是對多個國家的超大規模研究.研究結果對於指導相關國家和地區制定,修改控制抗生素使用的法規,檢驗相關控制措施的有效性具有重要指導意義.通過不同國家的對比研究還可以探討自然條件,環境因素,社會因素,經濟發展水平對抗生素使用與病原菌耐藥水平之間量化關系的影響.
瑞典在1994年設立專門機構,率先啟動了壹項針對抗生素使用與病原菌耐藥的全國性系統工程STRAMA,采取有針對性的措施消除抗生素不合理的使用,若幹年後,瑞典抗生素的消耗量減少了22%,病原菌耐藥水平也明顯降低.
2,針對醫療機構的小範圍研究
此類研究主要關註不同醫院,不同病區,不同基礎疾病條件下抗生素使用與病原菌耐藥之間的量化關系,發現並證實了多種抗生素的消耗量與常見病原菌的感染率和耐藥率之間存在密切的關系.
此類研究的重點通常是臨床常見,對患者威脅最大的病原菌,如金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,肺炎球菌和腸球菌,以及臨床重點關註的抗生素,如萬古黴素,大環內酯類抗生素和第三代頭孢菌素等.其研究結果對於指導臨床抗感染治療即控制病原菌耐藥水平的上升具有重要實用價值.
壹項研究采用多元回歸的方法,分析了以色列壹家醫院6個內科病區抗生素使用與病原菌耐藥的數據,結果表明,這些病區阿米卡星和第3代頭孢菌素的消耗量與臨床耐藥菌感染率密切相關.
目前只有為數不多的研究通過改變臨床抗生素的使用,降低病原菌的耐藥水平和耐藥菌的感染率,可以說是這壹領域研究的前沿,也是這壹領域探索者的希望所在和最終目的.
Landman等通過減少醫院中頭孢菌素,亞胺培南,克林黴素和萬古黴素的使用,增加含β內酰胺酶抑制劑抗生素的使用,成功地降低了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐頭孢他啶肺炎克雷伯菌的感染率.
近期研究還發現,臨床增加氨芐西林/舒巴坦的使用量可以明顯降低奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌的耐藥水平;而增加頭孢吡肟的使用量可以降低MRSA的感染率.
筆者曾對所在醫院燒傷病區抗生素使用和病原菌耐藥的相關數據進行了統計分析,發現含β內酰胺酶抑制劑類抗生素的使用量與金黃色葡萄球菌耐藥水平呈負相關.此外,我們目前已累積了本院燒傷病區8年來臨床抗生素使用和病原菌耐藥的全部數據,並建成了查詢方便的數據庫,為進壹步進深入研究奠定了基礎.
總之,抗生素使用與病原菌結構和耐藥水平之間量化關系的研究對於指導臨床抗感染治療,合理使用抗生素,以及制定控制抗生素使用的相關法規具有重要意義,但目前在這壹領域有許多方面有待進壹步探索.目前國內有關抗生素和病原菌的相關信息的交流存在諸多障礙,這需要包括醫療機構管理者,相關專家以及臨床醫師***同努力,加強信息交流,通過深入研究抗生素使用與病原菌耐藥之間的量化關系,為指導臨床抗感染治療,降低病原菌的耐藥水平提供具有實際應用價值的信息.