辛集市2013年新型農村合作醫療制度
實施方案
為加快農村衛生事業發展，提高農民健康水平，市政府決定，2013年在全市農村繼續實行新型農村合作醫療制度。為保證我市新型農村合作醫療制度順利實施、平穩運行，特制定實施方案如下。
壹、工作原則
（壹）籌資原則。
實行個人籌資和政府資助相結合的籌資機制。
（二）資金分配與補償原則。
按照“重補大額住院、兼顧門診補償、以收定支、收支平衡、略有結余、保障適度”的原則。以住院補償為主，兼顧門診統籌、重大疾病醫療救治、慢性病大額門診醫療費用補償、正常產住院分娩定額補助。
（三）資金管理使用與監督原則。
堅持“公開、公正、公平、便民”的原則；市統籌統管，專款專用；建立專帳，專戶儲存；專門機構，專人管理；定期公布帳目，實行雙線三級公示制度；資金管用分開，封閉運行。
二、參加對象及其權利義務
（壹）參加對象。
凡具有本市農業戶口的農民（不含已享受城鎮職工基本醫療保險的農民），以家庭（戶）為單位自願參加，統壹制發證件，壹戶壹證，持證就診，參加周期以周年計算。
（二）權利。
在各級定點醫療機構就醫用藥，享受基本醫療服務，按照實施方案規定的補償範圍和比例，享受醫療費用補償；對定點醫療機構的服務質量和價格進行監督，提出質詢。
（三）義務。
按規定及時足額繳納個人參合資金，遵守管理辦法和制度。
三、資金籌集
（壹）籌資標準。
2013年度，參合農民每人繳費60元，各級財政補助資金每人280元，全年每人籌資總額340元。
（二）籌資方式。
1．個人繳費部分：實行鄉村兩級為工作主體，以家庭（戶）為單位統壹收繳。對五保戶、低保戶、領取《獨生子女父母光榮證》的18周歲以下子女的個人繳費部分，由市財政全額資助。市民政局會同各鄉鎮政府對五保戶、低保戶人員進行確定，申請財政資金，與其它參合農民的參合資金同步繳入合作醫療基金專戶。
2．本市財政補助資金於實施年度農民個人繳費部分到位後及時撥付，同時逐級申請省、中央財政補助資金。
四、基金分配
（壹）門診基金。
1．門診統籌基金用於參合農民普通門診就診報銷。按每參合農民40元計入。
2．特殊病種大額門診基金用於特殊病種門診就診醫療費用報銷。按每參合農民約8元計入。
3．壹般診療費包括掛號費、診查費、註射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、壹次性耗材費）及藥事服務成本。用於實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉、村兩級壹般門診補償。按每參合農村居民每年16元計入。
（二）大病統籌基金。
大病統籌基金用當年籌資總額扣除門診基金和風險基金後的部分建立。大病統籌基金具體劃分為：住院統籌基金、正常產住院分娩補助基金、重大疾病住院救治基金和大病保險基金，分別用於參合農民住院補償、正常產住院分娩補助、重大疾病救治補償、住院大額醫療費用補助。
（三）風險基金。
風險基金規模未達到當年統籌基金總額10%的，從籌集的基金中提取補充。
五、補償辦法
（壹）補償範圍。
按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄（2012版）》和《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》進行補償。在提高重大疾病保障水平和單病種定額付費範圍內的病種除外。
（二）參合農民就診及轉診規定。
參合農民持證自主選擇市域內各級定點醫療機構就醫。
如需轉市域外醫療機構就診治療的，由主治醫生出具轉診證明，經市合管中心審核備案後方可轉往市域外醫療機構，未經審核備案擅自轉往市域外就醫的，壹律不予報銷。轉診審批表簽字後壹次使用有效。急危重癥病人的轉診可以先就診搶救，於5日內再持有關證明補辦轉診手續。因事外出、打工期間患病，可就近入院治療，但須在入院5日內向市合管中心報告，補償費用時須開具所住醫院急診證明。
（三）補償報銷程序。
1．門診補償。參合農民憑《河北省新型農村合作醫療證》，可在本鄉、本村定點醫療機構門診中就診，隨診隨補償。鄉、村級定點醫療機構根據門診統籌有關規定進行墊支，並進行登記，每月匯總（報銷材料包括門診統籌補償臺帳、處方、票據）後上報鄉合管站審核，鄉合管站報市合管中心統壹審核。市合管中心審核後，交財政部門核準開具支付憑證，提交代理銀行將資金直接撥付鄉合管站，鄉合管站及時返還鄉、村級定點醫療機構。
2．市（縣）內住院補償實行出院即報。先由個人預付醫藥費用。出院時持《合作醫療證》、身份證或戶口本結帳，定點醫療機構按規定比例墊付給農民應補償的金額，並將補償情況壹月壹匯總報市合管中心，市合管中心審核後，交財政部門核準開具支付憑證，提交代理銀行將資金直接撥付定點醫療機構。
3．經市合管中心批準到市（縣）域外住院的，出院後5日內持合作醫療證、病人身份證或戶口本、診斷證明、費用明細、住院票據、病歷復印件到市合管中心審核報銷。
4．慢性病大額門診費用補償：參合農民患有我市補償範圍慢性病的，按照《石家莊市新型農村合作醫療慢性病補償管理辦法（試行）》進行鑒定審批，市域內鄉級以上定點醫療機構門診就診醫藥費用先由個人墊付，每月憑《慢性病鑒定證明》、合作醫療證、身份證或戶口本、門診病例、輔檢單據、合法有效票據、“辛集市新型農村合作醫療門診專用處方”第二聯，到戶口所在地鄉級經辦機構審核報銷。鄉級經辦機構將補償情況每月匯總後報市合管中心，市合管中心審核後，交財政部門核準開具支付憑證，提交代理銀行將資金直接撥付鄉級經辦機構。
六、補償標準
（壹）門診統籌補償標準。
1．補償範圍。①藥品費（限於《河北省新型農村合作醫療報銷藥物（2012年版）》鄉、村相應級目錄內藥品）；②材料費（壹次性輸液器、註射器）；③醫技檢查費（B超、心電圖、X線、化驗僅限於鄉級定點醫療機構）；④治療費（清創縫合、換藥、針灸、拔罐、推拿、刮痧）。
2．補償標準。補償比例：參合農民在本村級定點醫療機構就診發生的醫藥費用按45%給予報銷，本鄉級定點醫療機構就診發生的醫藥費用按40%給予報銷。個人補償年累計封頂線為200元，家庭成員不可***用。
3．補償辦法。①參合患者門診就醫發生的醫藥費、檢查費，由接診定點醫療機構按補償標準當即直接補償，並由定點醫療機構打印補償憑證（收費收據）後，由患者簽字認可。②各定點醫療機構每月在規定的時間將門診處方、門診補償憑證（收費收據）、補償匯總表壹並報鄉鎮合管站進行審核，鄉鎮經辦人員每月按規定時間上報縣經辦機構復審，通過復審後，縣經辦機構按審核金額及時撥付。門診普通疾病的報銷應實時結算，參合農民不得累計後參與報銷。
（二）住院補償。
定點醫療機構級別
方案
起付線
補償比(%)
鄉級
150
80
縣級
400
73
市級（按二級醫院管理）
800
63
市級（按三級醫院管理）
1100
59
省級
1500
55
其它
3500
45
1．按二級、三級醫院管理的醫療機構，按《石家莊市新型農村合作醫療定點醫療機構名錄（2013年版）》執行。
2．《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》、《河北省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》的藥品，中成藥、中藥飲片、中醫診療項目及列入新農合報銷目錄的中藥制劑（含醫院制劑）等，住院補償比提高5個百分點。
3．新生兒出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發生的補償費用與其父母其中壹人合並計算。新生兒免繳當年參合費用，不統計為當年參合人數，各級財政不追繳補助資金。
4．同壹參合農村居民同年度因不同疾病再次住院治療的應再次扣除起付線；因同壹種疾病，如終末期腎病、惡性腫瘤等需多次住院連續治療的，同年度中從第2次住院起不再扣除起付線。
5．參合農村居民因同壹種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。
6．參合農村居民可以自主選擇統籌地區內新農合定點醫療機構就診。因病情需要轉診的，定點醫療機構應當及時辦理轉診手續，並由病人或其家屬到縣級新農合經辦機構審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，患者或其家屬應當及時報告參加地新農合經辦機構，並在規定時限內補辦相關手續。
7．未執行出院即時結報的定點醫療機構報銷比例降低5個百分點。
8．有以下情形之壹的，新農合以參合農民實際支付部分為基數，按照補償方案給予補償：
①接受的醫療服務有專項資金補助的；
②接受的醫療服務有醫療機構減免費用的。
9．參合農民在石家莊市行政區域內住院，實行“壹本通”管理的定點醫療機構以《石家莊市新農合定點醫療機構名錄（2013年版）》為準；在石家莊市行政區域外住院，實行“壹本通”管理的定點醫療機構以政府舉辦的新農合定點醫療機構為準。
（三）正常產住院分娩補助。
計劃內正常產住院分娩每例補助300元。
（四）特殊病種大額門診補償。
特殊病種大額門診費用補償病種為：各種心臟病合並慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危及高危以上、腦血管病後遺癥（有嚴重神經、精神、肢體功能障礙）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償）、肝硬化（肝功能失代償期）、糖尿病（合並嚴重並發癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（伴嚴重肢體功能障礙）、器官移植使用抗排斥免疫調節劑、精神病（生活不能自理）、系統性紅斑狼瘡、肺結核等16種疾病。
對終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊病種，應比照住院病人補償辦法予以補償。
特殊病種大額門診補償不設起付線，報銷比為60%，再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調節劑的封頂線為3萬元，其它特殊病種封頂線為2000元。
（五）重大疾病補償。
對兒童白血病、先天性心臟病等6種疾病及2013年度增加的肺癌等14種重大疾病救治補償標準按相關文件執行。
（六）住院大額醫療費用補助。
1．補償對象：住院累計補償額達到6萬元參合農民。
2．起付線：6萬元。
3．設計補償比例為30%。
4．年度內住院大額醫療費用累計補償封頂線10萬元。
5．補償辦法：
住院大額醫療費用補償額=（住院醫療費用中屬於目錄內項目費用-6萬元）×30%。
6．補償程序：
參合農民在定點醫療機構住院補償費用達到封頂線後，向市合管中心提出申請，市合管中心填寫《新農合住院大額醫療費用補償審批表》，在受理30日內提交市衛生局審批。市衛生局審批後，報送縣級財政部門核準開具支付憑證，以支票形式支付給參合農民。
（七）封頂線。
封頂線為每名參合農民每年9萬元，不分醫療機構級別，全年累計計算（包括住院補償、正常產住院分娩補助、特殊病種大額門診補償和住院二次補償），重大疾病保障水平病種住院費用和大病保險補償另行計算。
（八）二次補償。
為使合作醫療基金充分有效使用，保證參合農民最大程度受益，對當年統籌基金結余(含風險基金，下同)超過15%或歷年統籌基金累計結余超過25%，根據結余情況進行二次補償。
七、管理與監督
（壹）管理機構職責。
新型農村合作醫療管理中心負責：制定各項制度規範，按規定管理合作醫療基金，審核病歷、票據，批辦轉診手續，核銷醫藥費用，財務統計並負責各種信息的統計、分析、上報等日常事務。
鄉級經辦機構負責對本轄區內農民門診、住院醫藥費用進行初審、傳遞，並作好各種信息的統計、分析、上報和業務管理工作。
（二）基金管理。
1．代理銀行的確定。市新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱管委會）擇優選定網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高、提供優惠支持條件的國有商業銀行，作為基金代理銀行。市財政局、合管中心與代理銀行簽定合同，保障基金規範運行。
2．基金的支付。市財政局在管委會指定的國有商業銀行設立新型農村合作醫療基金專用帳戶，並建立健全合作醫療基金管理的各項規章制度，及時審核支付農村合作醫療基金。銀行憑市財政局和市合管中心***同出具的審核憑證，直接將資金轉到定點醫療機構，資金管用分開，封閉運行。
3．基金使用監督。新型農村合作醫療監督委員會按上級要求制定具體監督內容和管理辦法，定期對新型農村合作醫療基金籌集、使用、管理情況進行監督檢查，督促檢查合作醫療帳目公開情況，每年對合作醫療基金收支管理情況進行審計。
（三）定點醫療機構的管理。
市衛生局對全市範圍內的市、鄉、村醫療機構，按照《辛集市新型農村合作醫療定點醫療機構認定審核辦法》進行審核，確定合作醫療定點醫療機構。市合管中心要與各定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方權利和義務，確保基金使用效率和公平。定點醫療機構為參合農民提供醫療服務，按照職責範圍，加強對診療範圍、用藥範圍、票據開具、辦理轉診、信息統計等方面的管理，努力降低藥品和醫療價格，控制醫藥費用支出。為保證門診統籌基金合理有效使用，保證基金運行安全，實行門診統籌補償費用總額預算，鄉、村次均門診費用等控制指標。
市合管中心不定期對各定點醫療機構進行抽樣審核，對處方、病歷、報銷手續進行檢查，對全市的合作醫療基金進行分析評估。市合管中心按照上級要求對定點醫療機構進行管理，對定點醫療機構的服務質量、服務態度、醫藥收費價格進行定期和不定期檢查，並將檢查情況上報市衛生局。市衛生局對出現的問題按規定給予處罰，直至取消定點醫療機構資格。
（四）信息管理。
完善市、鄉兩級信息網絡和統計報告制度。各鄉鎮政府負責參合人員信息錄入、匯總、核對，鄉級經辦機構負責業務指導，並將錄入情況傳輸給市合管中心統計、匯總，建立數據庫，形成全市統壹信息平臺。市合管中心對定點醫療機構實行24小時動態管理，實現農民就診、醫藥費用審核、復核、核銷、結算全程微機化網絡管理。要註意收集群眾意見，加強信息的收集、整理、統計、分析，將參合農民看病報銷補償情況及時向社會公布。
八、保障措施
（壹）提高認識，加強領導。
為確保新型農合作醫療制度的順利實施，市新型農村合作醫療管理委員會對全市新農合工作進行宏觀指導和組織協調。各鄉鎮、園區主要領導對本轄區新型農村合作醫療工作負總責，明確分工，責任到人，組織好實施工作，保證按時完成。
（二）明確職責，齊抓***管。
各相關部門要各司其職、密切配合，***同抓好新型農村合作醫療工作。
市新型農村合作醫療管理委員會組織協調各有關部門工作，督導、檢查、指導各鄉鎮、市直有關部門新型農村合作醫療工作的進展情況。
市財政局負責安排落實市財政對參加新型農村合作醫療農民的補助資金，經辦機構人員經費、工作經費的預算，開設資金專戶；研究制定相關制度，加強資金管理和監督。
市公安局負責配合鄉鎮政府做好參加新型農村合作醫療農民的戶口及身份證核對工作。
市監察局負責合作醫療基金收支和管理情況的監督，對違紀行為進行查處。
市人力資源和社會保障局負責農村衛生人才情況調研及政策的制定，推進農村衛生機構人事制度改革有關工作。
市衛生局為新型農村合作醫療主管部門，負責制定新型農村合作醫療管理辦法及實施規劃等工作方案，負責鄉、村幹部及醫務人員的培訓，審定定點醫療機構，對定點醫療機構進行管理和監督。
市民政局負責對農村五保戶、低保戶人員進行確定，並及時提供數據。建立和完善農村醫療救助制度。
市審計局負責農村合作醫療經辦機構的合作醫療基金收支和管理情況的審計。
市食品藥品監督管理局負責新型農村合作醫療藥品流通供應及質量的監督，保證農民用藥安全有效。
市廣播電視臺負責對新型農村合作醫療的宣傳、報道，公示各鄉鎮籌資工作進度，宣傳衛生知識，普及農村健康教育，提高農村居民的自我保健能力。
市教育局負責配合宣傳新型合作醫療政策。
市物價局負責完善農村醫藥價格監管政策，加強監督與管理。
（三）加強督導，嚴格獎懲。
新型農村合作醫療管理委員會對新型農村合作醫療實行匯報和調度制度，不定期對各鄉鎮、市直有關部門的工作情況進行督導檢查。對領導重視、措施得力、成效顯著的鄉鎮和部門，予以通報表揚；對工作拖拉、進展緩慢的鄉鎮和部門，給予通報批評。
九、保障時限
2013年1月1日—2013年12月31日發生的醫藥費用。
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