「壹般護理記錄單」的書寫樣本是怎樣的？

護理記錄是護士對患者生命體征的反映，是醫療護理活動過程中各項醫療措施的實施及其結果的具體體現。護理記錄不僅能反映醫院的醫療質量、學術和管理水平，還能為醫療、教學和科研提供有價值的基礎數據。它們也是涉及醫療糾紛時的重要證據，是判斷法律責任的重要依據。但長期以來，受傳統生物醫學模式和功能護理的影響，護理記錄內容不規範，護理記錄質量得不到保證。下面筆者將有關護理記錄的研究數據總結如下，供同仁參考。\ x0d \ x0d \ 1書寫護理記錄的意義\ x0d \ x0d \護理記錄是醫療護理文書的重要組成部分，反映了患者患病和住院期間的整體醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學和科研不可缺少的重要資料，具有較強的法律效力。護理記錄加強了醫患溝通，提高了護士的觀察、溝通和書寫能力，增強了護士的責任心，提高了護理質量。\x0d\\x0d\ 2護理記錄內容\x0d\\x0d\ 2.1入院評估表入院後，護士通過與家屬或其家屬交談、詢問病史、護理體檢及觀察病情、閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的信息。這些數據主要包括:(1)患者的壹般信息，如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式等。(2)入院診斷和數據收集的時間。(3)護理體檢:如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、意識、表情、壹般營養、皮膚黏膜、肢體活動、過敏史、心理狀態等。(4)生活習慣:如飲食、睡眠、排便習慣、愛好等。(5)病史:簡述發病過程、院外診治、入院目的。以上信息要可靠，記錄要全面、準確、真實，首頁要分班次填寫，即患者哪個班次由值班護士填寫。\x0d\\x0d\ 2.2 PIO) PIO護理病歷的核心部分，護理記錄的過程呈現動態變化，即由PIO記錄。p-問題，I-幹預，O-結果。這張護理單集護理計劃、護理措施、措施依據、效果評估於壹體，更便於記錄。在書寫過程中，不必單獨列出護理診斷、措施和結果，而是體現在護理病程記錄中，如下:(1)護理記錄是根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄，避免重復記錄同樣的護理問題而沒有護理措施的效果評價。根據患者的病情，記錄患者的意識癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況，以及患者新出現的癥狀和體征。認真如實記錄根據病情實施的治療措施、實施護理措施後的效果以及不良反應。(2)記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄主觀分析的內容。護理操作內容應記錄操作時間和關鍵步驟；手術中病人的情況，手術者的簽名。(3)臨時給藥時應記錄姓名、劑量和患者服藥後的反應。(4)重視生命體征。如果在患者出現癥狀時，醫生未能給出治療建議，要求“觀察”，“觀察”也是醫囑。護士應記錄醫生全名和醫囑觀察內容。(5)出院當天或出院前1天，應明確說明患者的病情、預後及需要向患者及家屬說明的健康問題。(6)手術前1天，應記錄患者術前準備情況，病情有無變化；手術當天要及時做好記錄，術後前3天每班至少記錄1次，隨時記錄病情變化。出院當天記錄手術患者術後傷口、是否有引流管、是否有拆線、需要向患者及家屬說明的健康教育和指導內容。\x0d\\x0d\ 3出院指示\x0d\\x0d\出院指示寫於患者出院前1天，壹式兩份(壹份由患者帶走)。根據患者不同的疾病、心理、治療護理條件及生活習慣，指導內容包括飲食、休息、用藥、復查、預防保健知識及相關註意事項。盡量具體，不要只寫原則性的話，要因人而異，不能千篇壹律，模式化。\ x0d \ x0d \ 4書寫護理記錄相關註意事項\x0d\\x0d\ (1)書寫格式:在第壹份護理病程記錄的開頭寫上年、月、日，在另壹個空白處開始書寫患者入院的第壹天，描述患者的壹般情況，包括心理狀態，對疾病的了解程度。根據觀察，再錄壹行後，在右邊簽全名。(2)在護理過程中，要避免重復記錄相同的護理問題而不評估護理措施的效果。要體現更多的護理方法，而不僅僅是執行醫囑。(3)護理記錄過程中應反映患者心身方面的變化，並適當記錄健康教育內容。此外，還要準確記錄護理查房、護理病例討論、患者護理內容。(4)護理記錄要前後呼應，即前面壹些護理問題的效果評價可能是短期的，也可能是長期的，要根據情況說明原因。(5)護理記錄的相關內容應與病歷壹致，不能有出入，以免引起法律糾紛。(6)開始書寫護理病歷時，護士長應統籌安排，合理分工，選擇有經驗的資深護士書寫，護士長給予指導，保證病歷質量。(7)危重和搶救病人的護理過程應隨時記錄，普通病人根據情況記錄。壹級護理每天記錄，二級護理2 ~ 3天記錄，三級護理3 ~ 5天記錄。\x0d\\x0d\ 5護理記錄存在的問題及對策\ x0d \ x0d \ 5.1問題\ x0d \ x0d \ 5.1護理記錄不能反映動態護理過程，但護理記錄是階段性護理記錄。我們總結壹下。護理記錄目前沒有統壹的國家標準，護理頻率也沒有確定。大多數護士只記錄某壹天、某壹時間的病情記錄和護理措施，不能全面反映護理的動態過程。\ x0d \ x0d \ 5.1.2護理記錄不反映護理行為。護理記錄的內容沒有突出護理專業的特點。大部分護士記錄病人的病情和醫囑的內容，造成與醫療內容的重復。而護士實施護理措施後的護理效果和觀察到的情況並沒有體現在護理記錄中，護理記錄也不能真實反映護理行為。比如對於腹部穿刺的患者，不應該給護士記錄手術順利、病情穩定的護士描述，因為護士沒有參與手術，護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征、註意事項的記錄往往顯得不完整。\ x0d \ x0d \ 5.1.3護理記錄不完整。有些護士沒有隨時記錄的意識，臨時護理記錄不完整。護士只是機械地按照相關規定進行記錄，對病情的臨時觀察、采取的護理措施、護理效果等很少記錄或省略。這種現象在夜班護士中比較常見。比如1上消化道出血患者，在出血停止1周後的壹個晚上，出現惡心、心悸、不適、煩躁等癥狀。值班護士沒有做護理記錄，只是口頭告知下壹班護士，下壹班病人突然吐血。這種情況說明護理記錄存在疏忽和缺陷，容易引發不必要的醫療糾紛。\x0d\\x0d\ 5.1.4護理記錄連續性差。國內大部分醫院都存在護士人手不足的現象。護士忙於治療，沒有時間觀察病人情況，寫病歷，所以護理記錄沒有記錄，甚至沒有記錄，導致護理記錄不完善。要體現護理的連續性，特別是如果上壹個班次的患者采取了治療和護理措施，結果出現在下壹個班次，下壹個班次要準確記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續記錄幾個班次。但有些護士只是按照規定的護理頻次進行記錄，並沒有根據具體情況進行連續記錄。\ x0d \ x0d \ 5.1.5護理記錄不顯示同壹專科護理記錄內容與因病護理內容大致相同，只顯示因病護理，不顯示因人護理和因需護理。造成這種現象的原因:壹是護士專業水平低，找不到護理的重點；二是護士過於依賴陪護，不親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，導致壹種疾病的護理記錄基本相同，不能體現疾病和個體的差異。\x0d\\x0d\ 5.2對策\x0d\\x0d\ 5.2.1增強護士的法律意識，提高護理質量。自2002年9月1《醫療事故處理條例》實施以來，對護理記錄的內容和書寫者提出了嚴格的要求，迫切需要提高護士的素質。提高自身水平，要求護士在書寫護理記錄時實事求是，加強法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄之間的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立醫療糾紛應預防的觀念。\x0d\\x0d\ 5.2.2規範管理，做好護理記錄，做到每個病人都有自己的固定床護士，由固定床護士負責書寫周期性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。\x0d\\x0d\ 5.2.3合理安排班次，保證負責病床的護士與自己的病人持續接觸，以便全面系統地收集病人資料，匯總記錄護理記錄。\x0d\\x0d\ 5.2.4根據專科特點，規範護理記錄書寫程序，對每位患者的護理要點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現對不同人群、不同需求的護理記錄。\x0d\\x0d\ 5.2.5加強專業學習，提高護士自身素質。長期以來，護理隊伍層次不壹，知識結構不合理，大多以中專為主，知識面窄，溝通障礙，不能滿足患者及家屬的健康需求。因此，護士繼續再教育學習尤為重要。除了豐富的專業基礎知識，還要掌握相關的人文知識。\x0d\\x0d\ 5.2.6加強護理記錄書寫的質控人員應不定期檢查，確保護理記錄書寫質量。\ x0d \ x0d \總之，護理記錄是整體護理工作的精華，最能體現護理工作的質量和價值，必須認真記錄。