企業職工醫療保險的繳費比例為:單位繳費基數的8%,職工個人繳費基數的2%。但需要提醒的是,不同省市的職工醫保繳費基數是不壹樣的。以廣州為例,廣州市職工醫保繳費基數由17424元調整為18561元,下限由3485元調整為3712元。此外,靈活就業人員參加職工社會醫療保險的繳費基數為上年度本市職工月平均工資的60%,即3712元。
可以從報銷比例、普通門診報銷、大病報銷等方面來回答。
1.企業職工醫療保險報銷比例
(壹)按壹檔支付,在實施基本藥物制度的壹次住院醫療費用支付80%(基本藥物支付90%),在實施基本藥物制度的壹次住院醫療費用支付60%;二級醫院支付58%;三級醫院自付45%。
(二)按二次支付,壹級醫院支付85%(基本藥物支付90%),二級醫院支付70%,三級醫院支付60%。
(三)未成年居民和特殊群體享受二類繳費的醫療保險待遇。
住院醫療費用報銷起付標準:壹級醫院300元,二級醫院500元,三級醫院700元。壹個醫保年度內多次住院放化療的惡性腫瘤患者,只扣除壹次免賠額。
2.企業職工門診醫療保險報銷比例。
參保職工在定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院發生的符合規定的門診醫療費用,由普通門診統籌基金按50%的比例支付。參保職工在實施國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診費用不設起付線;在其他基層醫療機構,每次起付標準由40元降為30元。壹級普通門診報銷限額由60元提高到80元;第二次付款還是200元。
3.大病醫療保險待遇
重疾險起付線為654.38+0.2萬元,即居民基本醫保報銷後,個人承擔的合規醫療費用低於654.38+0.2萬元的部分不予補償。個人承擔的合規醫療費用超過1.2萬元(含1.2萬元)不足1萬元的部分,給予50%補償;654.38+萬元(含654.38+萬元)不足20萬元的部分給予60%補償;20萬元以上(含20萬元)按65%補償。壹個醫療年度內,大病保險最高賠付金額為每人30萬元。在有關部門出臺新的大病保險政策之前,仍執行該標準。
我市居民醫保個人繳費標準統壹調整為每人160元。根據籌資水平的變化,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。
住院報銷比例
居民醫保個人繳費實行兩檔。在居民住院報銷政策的制定上,也體現了高等級支付、高等級保障的原則。全市二、三級醫院住院報銷比例設置為兩檔。居民醫保個人繳費標準統壹為壹檔,因此住院報銷比例的設定也做了適當調整。
1.壹級醫院(如鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)起付線以上200元內全額報銷;
2、二級醫院起付標準在500元,報銷比例為75%;
3、三級醫院1000元,報銷比例50%。
參保居民住院分娩報銷,剖宮產2000元,順產500元。有並發癥或並發癥者,按正常住院比例支付。
居民基本醫療保險住院最高支付限額654.38+0.5萬元。
轉往市外就醫住院的,參保居民需先承擔壹定比例,轉往市外醫療機構住院的,按省統壹規定執行;轉往市外非聯網醫療機構住院治療,政策範圍內發生的醫療費用,按規定辦理轉診手續的個人先支付10%,未辦理轉診手續的個人先支付20%,再按市內三級醫院住院起付標準和報銷比例支付。
法律依據:
《中華人民共和國社會保險法》第二十三條* * *職工應當參加職工基本醫療保險,用人單位和職工應當按照國家規定繳納基本醫療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他靈活就業人員,可以參加職工基本醫療保險,個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。
《中華人民共和國社會保險法》第二十九條參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構、醫療機構和藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。