【發病機制】
狂犬病毒是壹種核糖核酸彈性病毒。狂犬病毒有兩種主要抗原。壹種是病毒外膜上的糖蛋白抗原，它能與乙酰膽堿受體結合，使病毒具有神經毒性，並使機體產生中和抗體和血凝抑制抗體。中和抗體具有保護作用。另壹種是內層核蛋白抗原，可使機體產生補體結合抗體和沈澱素，沒有保護作用。從病人和患病動物身上分離出來的病毒稱為天然病毒或街病毒（三病毒），其特點是毒力強，但經過兔腦多次處理後，成為固定病毒，毒力減弱，可用作疫苗。
狂犬病毒很容易被紫外線、甲醛、50%-70%乙醇、汞和季胺化合物（新潔爾滅）滅活。其懸浮液可在 56°C 30-60 分鐘或 100°C 2 分鐘內滅活，對苯酚有很強的抵抗力。在冷凍幹燥條件下可保存數年。
【流行病學】
狂犬病在世界許多國家都有發生。我國解放後由於采取了各種預防措施，發病率明顯下降。近年來，由於養犬數量逐漸增多，故發病率有上升趨勢。
①傳染源 發展中國家狂犬病的主要傳染源是病犬，由病犬傳播的狂犬病約占80～90%，其次是貓和狼，發達國家由於犬狂犬病得到控制，野生動物如狐貍和猩紅、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源。患病動物的唾液中含有大量病毒，在發病前幾天具有傳染性。狗、貓和其他動物體內的隱性感染（無癥狀病毒）也具有傳染性。
②傳播途徑 患病動物的唾液中50%～90%有狂犬病毒，主要通過患病動物的咬傷、抓傷，病毒從皮膚損傷處進入人體。黏膜也是病毒侵入的重要門戶，如眼結膜被病畜唾液沾汙，肛門黏膜被犬舔觸等，均可引起發病。也可因有毒唾液汙染外界環境（石頭、樹枝等），再汙染普通傷口而感染。此外，也有通過呼吸道和消化道感染的報道。
3 易感人群 人對狂犬病普遍易感，獸醫、動物飼養者和獵人尤其容易感染。如果沒有進行預防性免疫接種而被患病動物咬傷，發病率為15%至60%。壹般來說，雄性多於雌性。冬季的發病率低於其他季節。
④流行病學特點：本病為恒溫動物傳染病，宣傳廣泛，家犬密度大的地方多見。本病壹年四季均可發生，但冬季發病稍候。患者以接觸家犬或野生動物機會多的農村地區青壯年和兒童居多。
【發病機制和病理變化】
狂犬病毒對神經組織有很強的親和力。發病原理分為三個階段：①局部組織少量繁殖期。病毒從咬傷部位侵入，在傷口附近的橫紋細胞中緩慢繁殖，約4～6天侵入周圍神經，此時患者無任何自覺癥狀。從周圍神經侵入中樞神經系統。病毒迅速沿周圍傳入神經上行，到達背根神經節，大量繁殖後侵入脊髓和中樞神經系統，主要侵犯腦幹和小腦等處的神經元。不過，它也可能在傳播過程中終止。②病毒在擴散過程中也可能在身體的某個部位終止，從而出現特殊的臨床表現。向各器官擴散期。病毒從中樞神經系統出發，再沿傳出神經侵入各組織器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質等。由於迷走神經核、舌咽神經核和舌下神經核受損，可出現呼吸肌和吞咽肌痙攣。臨床上會出現恐水、呼吸困難和吞咽困難等癥狀。交感神經刺激會增加流涎和出汗。當迷走神經節、交感神經節和心臟神經節受損時，會出現心血管系統功能障礙或猝死。
病理變化主要是急性彌漫性腦脊髓炎，腦膜大多正常。腦實質和脊髓充血、水腫和微出血。脊髓下段病變較明顯，因為病毒沿損傷部位轉移到神經，經背根神經節和脊髓進入大腦，所以咬傷部位相應的背根神經節和脊髓段病變往往非常嚴重。延髓、海馬、腦橋、小腦等處損傷也較明顯。
在大多數病例中，腫脹或變性的神經細胞的血漿中可見壹至數個直徑約為 3 至 10 μm 的圓形或卵圓形嗜酸性包涵體，稱為內格裏體。內格裏體常見於海馬和小腦浦肯野組織的神經細胞，偶爾也見於大腦皮層錐體細胞層、脊髓神經細胞、後角神經節和交感神經節。基底內囊泡是病毒集落，是特異性和診斷性病變，但約有20%的患者呈陰性。
此外，唾液腺腺泡細胞、胃黏膜壁細胞、胰腺腺泡和上皮、腎上小管上皮和腎上腺髓質細胞也可能出現急性變性。
【臨床表現】
潛伏期長短不壹，短者10天，長者10年以上，多為1～3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深度擴展不完全潛伏期短。此外，與入侵病毒的數量、毒力和宿主免疫力也有關。
典型病例的臨床表現分為三期：
①前驅期 多數患者有低熱、嗜睡、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。開始對疼痛、聲音、風、光和其他刺激敏感，並有喉嚨發緊的感覺。約 50-80% 的患者會在愈合的傷口部位及其周圍出現麻木、瘙癢、刺痛或蟲爬、蚊行感。這是病毒繁殖刺激外周神經元所致。這壹時期持續 1 到 4 天。
②興奮期或痙攣期 興奮性增高，患者多神誌清楚，處於興奮狀態，表現為極度恐懼、易激惹，對水、風、聲音、觸覺等刺激非常敏感，引起發作性咽肌痙攣、呼吸窘迫等。
怕水是本病的特殊癥狀，但不壹定每個病例都有，也不壹定出現得早。典型表現在飲水時，見到水、聞到流水聲或談及飲水，均可引起嚴重的咽肌痙攣。因此，患者極度口渴而不敢喝水，喝了卻咽不下去，常伴有聲音嘶啞、脫水等癥狀。
怕風也是本病的常見癥狀，微風、穿堂風均可引起咽肌痙攣。其他如聲、光、觸覺等也可引起同樣的發作。
常伴有呼吸肌痙攣和呼吸困難，甚至全身疼痛性抽搐，由於植物神經功能亢進，病人出現出汗、唾液增多，體溫可達40℃以上，心率快，血壓升高，瞳孔散大，但病人意識多為清醒。隨著興奮性的加劇，部分患者會出現精神錯亂、失神、幻覺和譫妄。病程進展迅速，大多數患者在發作期間死於呼吸或循環衰竭。發病期持續 1 到 3 天。
③麻痹期 痙攣減輕或停止，病人逐漸安靜，出現弛緩性麻痹，尤以肢體弛緩性麻痹常見。眼肌、面肌和咀嚼肌也可受累。感覺減退，反射消失，呼吸減慢並變得不規則，心跳微弱，意識模糊，可因呼吸麻痹和循環衰竭而迅速死亡。這壹時期約為 6-18 小時。
病程壹般不超過 6 天，超過 10 天者罕見。
【診斷】
（壹）臨床診斷 根據病人既往被病畜或疑似病畜咬傷或抓傷的病史和典型的臨床癥狀，可作出臨床診斷。但在發病初期，兒童和咬傷傷口不清楚容易誤診。確診有賴於病原學檢測或屍檢發現腦組織中的基底囊泡。
（2）實驗室檢查
1．血象 白細胞總數在12～30×109/L之間，中性粒細胞占80%以上。
2.免疫學檢查
（1）熒光抗體檢查：取患者唾液、咽部或氣管分泌物、尿沈渣、角膜印跡及帶有神經元纖維的皮膚切片，用熒光抗體染色法檢查狂犬病毒抗原。
（2）酶聯免疫法檢測狂犬病病毒抗原：可用於快速診斷和流行病學調查。如果患者能存活1周以上，中和試驗就會出現效價升高，對於接種過狂犬病疫苗的患者，中和抗體必須大於1:5000才能診斷疾病。
（3）病毒分離：患者唾液、腦脊液或死後腦組織懸液可接種動物分離出病毒，經中和試驗鑒定可確診，但陽性率較低。
（4）基底膜內微粒體檢查：從死者腦組織中沖壓塗片或做病理切片，用染色顯微鏡和直接免疫熒光法檢查基底膜內微粒體，陽性率約70～80%。
【鑒別診斷】
本病應與病毒性腦炎、破傷風、克--巴綜合征、脊髓灰質炎、假性恐水癥、接種後腦脊髓炎、神經官能癥等疾病鑒別。
【治療】
（壹）壹般治療 將病人隔離在單間內，避免不必要的刺激。醫護人員最好接種疫苗，並戴口罩和手套，以防感染。患者的分泌物和排泄物應嚴格消毒。
（2）加強監測病人常在發病後3～10天內死亡。死亡的主要原因是肺氣體交換障礙、肺部繼發感染；心肌損害和循環衰竭。因此，有必要加強對呼吸系統和循環系統並發癥的監測。
（3）對癥治療 補充熱量，註意水、電解質及酸堿平衡；對煩躁、痙攣患者應給予鎮靜劑，有腦水腫時應給予脫水劑。必要時做氣管切開，間歇正壓給氧。出現心動過速、心律失常、血壓升高時，可應用β-受體阻滯劑或強心劑。
（四）高價免疫血清與狂犬病疫苗聯合應用 高價免疫血清10-20ml肌肉註射，或壹半量肌肉註射，另壹半量傷口周圍浸潤註射，同時接種疫苗。
（五）可試用幹擾素。
由於狂犬病感染途徑和臨床表現的特異性，被病畜咬傷後的傷口處理和免疫預防實際上是早期非常重要的治療手段。
①傷口處理被咬傷後立即用20%肥皂水或0.19%新潔爾滅（不能合用）徹底沖洗傷口半小時後，再用75%酒精或2.5～5%碘酒塗擦2～3次，深部傷口可用濃度硝酸燒灼，傷口不宜縫合或包紮。
②狂犬病疫苗和抗狂犬病血清的應用
我國目前使用的是組織培養疫苗，每次註射所需抗原量不少於2.5國際單位，使用方法是：壹般咬傷病人在0、3、7、14、30天各肌肉註射壹安瓿疫苗。嚴重咬傷（頭部、面部、頸部、手指和多處咬傷）或深度咬傷（大量出血、功能障礙或肌皮咬傷），除按上述程序註射疫苗外，還應在當天或使用疫苗的前壹天（咬傷後 8 小時內）註射抗狂犬病血清，劑量為每公斤體重 40 IUs（嚴重病例酌情增至 100 IUs）、50%的劑量在受傷部位註射，其余劑量在 1 到 2 天後肌肉註射。其余部分應肌肉註射，並在 1 至 2 天內分多次註射完畢。血清使用前應進行過敏試驗，陽性者應進行脫敏治療。為避免血清對疫苗的幹擾作用，應在接種第 5 針後連續註射，再加強接種 2 針。
③發病後做好對癥治療，以減少刺激減輕疼痛，病人絕對臥床，避免不良刺激，吸氧，補充血容量，鼻飼和餵藥，鎮靜、解痙，腦水腫時給予脫水劑，維持心血管和呼吸功能。
【預防】
（壹）加強動物管理，控制傳染源：
1．大力宣傳飼養犬類等野生動物的危害。
2、盡量捕殺野犬。
3、對家犬要嚴格圈養。並登記造冊，接種疫苗。
4、對狂犬或患狂犬病的野獸，應立即捕殺焚燒或深埋，嚴禁剝皮食肉。
（2）傷口處理 主要進行清創，立即用20%肥皂水和清水反復徹底沖洗傷口和抓撓傷口，至少20分鐘，然後用75%乙醇或2%碘酒擦洗，也可用1%新潔爾滅液沖洗，以清除和殺滅病毒。如果有高效免疫血清，可在皮試後向傷口浸潤註射。傷口無需縫合。還可酌情使用抗生素和破傷風抗毒素。
(3) 疫苗接種 可能接觸狂犬病病毒的獸醫、動物管理人員、獵人、野外工作者和醫務人員都應接種疫苗。原則上在1日、7日、28日各肌肉註射狂犬病疫苗1.0毫升，以後每1～3年加強免疫1次。被狼、狐貍、狗、貓等動物咬傷者應接種疫苗。接種方法視傷情、疫苗種類而定，參照使用說明接種，同時加入免疫血清，效果更佳。