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寧夏回族自治區基本醫療保險服務監督辦法(2019修正)

第壹條 為了規範基本醫療保險服務,維護基本醫療保險基金安全,保障參保人員基本醫療權益,根據《中華人民***和國社會保險法》等法律法規規定,制定本辦法。第二條 對醫療機構、零售藥店的醫療服務、參保人員就醫和基本醫療保險經辦機構醫療費用結算服務的監督,適用本辦法。

本辦法所稱醫療機構、零售藥店,是指與基本醫療保險經辦機構簽訂基本醫療服務協議的醫療機構和零售藥店。

本辦法所稱參保人員,是指依照規定交納基本醫療保險費用,享受基本醫療保險待遇的人員。第三條 醫療保障部門負責基本醫療保險服務監督工作。

發展和改革、財政、審計、衛生健康、藥品監督等主管部門,應當在各自職責範圍內做好基本醫療保險服務監督工作。第四條 醫療機構應當嚴格執行國家和自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍以及醫用耗材支付標準目錄等規定,履行基本醫療服務協議,為參保人員提供合理、必要的醫療服務。第五條 零售藥店應當遵守藥品價格規定和基本醫療保險政策,履行基本醫療保險服務協議,為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務。第六條 基本醫療保險經辦機構應當履行基本醫療保險服務協議,公開經辦程序,建立健全業務、財務、安全和風險管理制度。

基本醫療保險經辦機構應當每年至少公示壹次屬於基本醫療保險基金支付範圍內的次均住院費用及增長率、平均住院報銷比例、非基本醫療保險費用占住院費用比例等主要指標信息。第七條 承辦大病保險的商業保險機構和承擔基本醫療保險費用結算支付的金融機構,應當嚴格依照協議規定,為醫療機構、零售藥店和參保人員等提供方便、快捷、周到的服務。第八條 參保人員應當誠實守信,遵守基本醫療保險法律法規和政策規定。第九條 醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經辦機構不得有下列騙取基本醫療保險基金支出的行為:

(壹)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療票據等資料,騙取基本醫療保險基金支出;

(二)允許非參保人員以參保人員名義就醫;

(三)允許使用基本醫療保險基金支付應當由參保人員自費的醫療費用;

(四)允許使用基本醫療保險憑證購買非基本醫療保險基金支付範圍的藥品或者非醫療用品;

(五)采取虛記費用、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目;

(六)超標準收費或者分解、重復收費;

(七)通過虛構購藥事實,將參保人員個人醫療保險基金賬戶變現;

(八)不按照病情需要濫用大型設備檢查、貴重藥品或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務;

(九)轉借醫療保險服務終端機給非協議服務單位使用或者代非協議服務單位使用醫療保險個人賬戶基金進行結算;

(十)明知是虛假報銷憑證而支出基本醫療保險金;

(十壹)其他騙取基本醫療保險基金支出的行為。第十條 參保人員不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為:

(壹)將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用;

(二)冒用他人基本醫療保險憑證就醫;

(三)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據;

(四)其他騙取基本醫療保險待遇的行為。第十壹條 用人單位應當遵守基本醫療保險法律法規規章和相關規定,不得為參保人員出具虛假就醫證明,幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇。第十二條 醫療保障部門應當通過基本醫療保險監控信息系統,對醫療機構、零售藥店的診療服務、參保人員就醫和基本醫療保險經辦機構醫療費用結算等相關信息進行實時監控。第十三條 醫療機構、零售藥店應當加強信息化建設,推行電子病歷、藥品目錄、診療項目等方面的信息化管理,保障其信息系統與基本醫療保險經辦機構費用結算系統、基本醫療保險監控信息系統的互聯互通。

醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經辦機構,應當及時、準確地向基本醫療保險信息系統上傳診療和費用結算等相關信息。第十四條 任何單位和個人對違反基本醫療保險規定的行為有權舉報、投訴。醫療保障部門應當及時調查處理,並將處理結果書面答復舉報人、投訴人。第十五條 醫療保障部門通過實時監控、受理舉報投訴等方式,對醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經辦機構和參保人員涉嫌違反基本醫療保險規定的行為進行調查核實。

醫療保障部門對涉嫌違反基本醫療保險規定的行為進行調查核實時,應當出示有效執法證件,可以采取下列措施:

(壹)查閱、記錄、復制與基本醫療保險基金收支、管理相關的資料,對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;

(二)詢問與調查事項有關的單位和個人,要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料;

(三)對有騙取基本醫療保險基金或者待遇的行為予以制止並責令改正。

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