公立醫院的改革必須要闖三道關。 突破以藥養醫體制的束縛
公立醫院是我國醫療機構的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫院自籌。面對經費不足及生存與發展的壓力，“以藥養醫”成為公立醫院的不二選擇。公立醫院的改革，“以藥養醫”體制是第壹個要攻克的堡壘衛生部在2009年全國衛生工作會議上發布消息，3年內將逐步取消公立醫院藥品加成。目前每種藥進入醫院後，醫院可以根據自身級別的不同加價10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫院改革重點之壹——取消藥品加成以改變“以藥養醫”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價成為醫院的重要收入來源，而且越是基層的醫院，對藥品差價的依賴越大。據統計，壹些三甲醫院的藥品收入占到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫院這壹比重則占到70%～80%。
取消藥品加成政策，從試點情況來看，在醫院方面有較大阻力。受訪的幾家公立醫院負責人都認為這壹措施“操作起來有點難”。相當壹部分醫務工作者認為，即使藥品零加成，也很難保證解決“大處方”的問題，難以遏制患者藥費的上升。醫院方面則普遍擔心，取消加成之後，如果政府不予加大投入或提高醫療服務價格，醫院就會連生存都成問題。壹位不願透露姓名的試點醫院負責人說：“全國所有公立醫院的開支如果全部由財政包攬，壹年的投入就會超過政府所承諾的三年內的總投入8500億元，這還是在不考慮資金能否投到實處、實際使用效率等問題的前提下。”
山東大學醫院管理專業在讀博士李新泰表示，2006年以前，全國醫療機構實際藥品加成率大約在38%左右，2006年，國家發改委等八部委下發《關於進壹步整頓藥品和醫療市場價格競爭秩序意見的通知》規定，加價率不得超過15%。加價率壹下降低壹半多，按理性分析，藥品收入也應隨之減少。可事實上，藥品收入不但未降反而上升。據對某省衛生財務年報分析，2007年比2006年藥品收入增加14.7億元，增幅為22.7%。
除了合理增加的因素外，醫院和醫生的利益驅動，是藥品費用上升的最直接原因。即使是藥品零差價率，切斷了醫院的藥品收入，但醫生掌握著處方權，仍然存在開“大處方”以獲取回扣的沖動和可能。”李新泰說，“因此，公立醫院改革的推進還應註意與醫藥領域反腐敗工程結合起來，藥品回扣現象只要存在，由‘大處方’引發的‘看病貴’就難以根治。
增加政府財政投入。主要用於基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等。對公立醫院承擔的公***衛生服務任務給予專項補助，用於保障醫院緊急救治、援外、支農、支邊、惠民服務。 增設藥事服務費。藥事服務費根據醫務人員提供藥品服務的勞務價值來核算，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，不僅可以遏制醫生開“大處方”，還能夠引導醫務人員鉆研醫療業務。 提高醫務人員技術服務價格。調整部分醫療服務的收費標準，提高能夠體現醫務人員技術服務價值的掛號費、診療費、會診費、手術費等。提高中醫及民族醫療診療類服務收費。建立不同等級和質量醫院之間、專家門診和普通門診之間的差價梯度。 確保醫護人員合法權益和積極性
醫生作為壹個高風險、高強度的職業，在世界範圍內都是有著較高收入的群體。但是，目前中國醫務人員的收入遠沒有體現其技術含量和所承擔的風險。
我國醫生收入的確較低，技術服務的勞動價值沒有得到合理體現，要在適當時候考慮適當進行調整。他表示，在今後3年的試點工作中，對公立醫院的法人治理結構，公立醫院的壹些內部管理，包括用人制度、激勵機制等都將做積極的探索，充分調動醫務人員工作積極性。
公立醫院應在國家政策引導下，改革人事管理和分配制度，建立績效考核機制，重點考核醫療機構和醫生提供醫療服務的質和量，調動醫生的積極性，患者也將最終得益。政府還應重點思考醫療機構的布局規劃和醫院的功能定位，避免重復投資和資源浪費。業內人士建議，提高的診療費價格應按壹定比例體現在醫生收入中，使醫生的收入由於其勞務付出而大大提高，從而降低醫生收取藥品回扣的內在驅動力，光明正大地成為“較高收入群體”。 合理配置醫療衛生資源
由於財政撥款不足，大多數公立醫院徒有“公立”的外殼，爭相創收，有的甚至將創收指標層層分解到每位醫生。濟南壹位三甲醫院院長說，自己所在的醫院財政撥款僅占醫院支出的4%，僅職工工資壹項，就有98%要靠醫院自籌，不創收就無法生存。
創收的沖動使得公立醫院競相拉患者，展開無序競爭。“有些醫院因為患者不足，對來就醫的病人開大處方，或是延長住院時間，本來應該住10天，讓妳住15天。還有的小醫院甚至采取給有醫保的病人發工資的辦法來留住患者。”壹位外科醫生透露。
要實現不同醫院合理分工、患者分流，需要建立健全醫療保障制度。“目前我國的醫療保障分三部分，壹是針對農民的新型農村合作醫療；二是城鎮居民基本醫療保險；三是城鎮職工基本醫療保險。由於保障水平較低，基層定點醫療機構的服務質量難以令人滿意，有的患者寧願自己掏錢到大醫院就診，也不願享受能報銷的基層醫院的服務。如果醫保的保障水平能夠提高到50%～60%，同時提高基層醫療機構的服務質量，就可實現患者在不同層級醫院中的合理分流，大醫院的醫生也就不會再把大量時間花在‘看小病’上。” 公立醫院多年來在“市場化”過程中積累了很多問題，不是單靠國家增加投入就能解決的。
公立醫院改革是體制性改革，需要綜合配套推進，單項措施推進往往會“按下葫蘆起來瓢”。如果單純增加政府投入，有可能在某種程度上影響醫院發展的效率和質量，影響醫務人員的積極性。如何探索建立科學、規範的財政補償機制，使公立醫院既回歸公益性，又保護好醫院發展的積極性，這之間的度必須把握好。