根據醫院及格科室情況制定各科室控費標準，與科室簽訂控費責任書，嚴格遵循“三合理”原則。確需繼續治療且超費用的報醫務科審批，通過審批後方可繼續治療。未審批超費用的，壹律從科室績效考核中扣除。
XXX醫院醫保工作考核相關責任書
甲方：XXX醫院
乙方：_________科
為進壹步健全並完善醫療保險管理制度和醫療費用控制制度，嚴格遵循合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，規範醫療服務，切實保障參保人民的基本醫療需要，根據《XX市社會醫療（工傷、生育）保險定點醫療服務協議（A級）》、《XX市社會醫療保險費用結算暫行辦法》（XXXXXXXXXX號）、《關於調整XX年基本醫療保險住院費用控制指標和聲譽保險醫療費用定額標準的通知》（XXXXXXXX號），結合本院的實際情況，特制定我院醫保工作相關考核責任書。具體考核細則如下：
1、熟悉醫療保險相關政策，自覺履行定點醫療機構服務協議和規定。對參保人員認真宣傳和解釋醫療保險政策。
2、臨床醫師應執行首診負責制，嚴格掌握住院標準，不推諉、拒收參保人員，不誘導參保病人住院，不以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。接診參保人員時，仔細查驗醫療保險就醫憑證，杜絕冒名門診。對收治的住院參保人員，嚴格執行住院即訪制度，防止冒名住院、空床住院和掛床住院，並將參保人員的醫保證歷集中保管，復印參保人員的身份證並粘貼病歷中以備查用。參保人員急診入院未能及時劃卡的，提醒其24小時內劃卡住院。
3、臨床醫師應堅持“因病施治”原則，嚴格執行藥物目錄、診療項目和醫療服務設施範圍和支付標準。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行《處方管理辦法》，不開大處方，不濫檢查，不濫用或超範圍使用抗菌藥物，不超劑量開藥（急性疾病3-5天量、慢性疾病7-10天量；需要長期服藥的慢性病、特殊病可延長至30天量，中藥煎劑則最多不超過15劑，而且必須註明理由）。
4、收治明確或疑似犯罪、打架、鬥毆、酗酒、吸毒、非法墮胎、食用經營企業食品發生的食物中毒和集體性食物中毒以及工傷、交通事故等的參保人員時，仔細詢問病史，詳細並如實做好醫療記錄，形成病案，不得篡改、銷毀、轉移病案。
5、規範書寫醫療保險專用病歷，保證病歷、處方、醫囑、藥品、醫療服務項目、價格、收費、清單、票據對應壹致。
6、為參保人員使用需要個人全部或部分負擔的藥品、特殊醫用材料和診療服務項目時，應書面告知患者或其家屬並簽字同意。
7、嚴格執行《XXX醫院XXXX年醫保控費標準》人均住院費用不超過_________，而確需繼續治療，實行審批制度，須報醫務科，經審批後，方可繼續治療，若未經審批，將按照相關條款處理。對醫保超標費用，按照《XXX醫院綜合目標考核方案》第八條、第六款、第九項規定處理。
8、對違反醫保相關政策行為的，將按市相關文件執行；違反規定被查處的，所發生費用按醫療事故處理辦法的相關規定執行。
醫院負責人（簽章）科室負責任人（簽字）：
XXXX年X月XXXX年X月
擴展閱讀：保險怎麽買，哪個好，手把手教妳避開保險的這些"坑"