美國醫保制度到底有多差？看看中國的醫療體系就知道了。因為國內醫改最初的藍圖就是照搬美國的。制作《華氏911》的導演去年發布了另壹部紀錄片《精神病人》(sicko)，對美國醫療體系的慢性疾病進行了嚴厲的批評。壹經上映，它就成為美國歷史上最受歡迎的紀錄片。電影的最後，壹個生病前還是中產階級的美國老太太抽泣著說，她奮鬥了壹輩子，看不起醫生，但在古巴，這些都是免費的。在美國，醫療保險制度是壹大“頑疾”，成為近年來美國民眾最為詬病的問題。主要問題是醫療費用過高，連年飆升，導致個人醫保負擔越來越重。與此同時，政府投入越來越多，但效果不成正比。在布什政府的推動下，美國國會將從下月起討論醫療保險制度改革。醫療改革和移民改革將成為今年美國國內改革的兩大熱點。馬薩諸塞州通過全民醫保法案近日，馬薩諸塞州立法機構以幾乎全票通過了壹項改革醫保體系的法案，成為美國第壹個嘗試建立全民醫保體系的州。這壹法案要求雇主和雇員各自承擔購買醫療保險的責任:擁有超過10名雇員的雇主，如果不為所有雇員提供醫療保險，將接受每名雇員每年295美元的罰款；有能力購買醫保但沒有購買的居民，將面臨1，2007年起的稅收處罰；同時，政府將為低收入居民購買醫療保險提供補貼。馬薩諸塞州議員表示，這壹法案實施後，預計到2009年，該州現有的50萬沒有醫療保險的居民中將有95%以上擁有醫療保險。這壹法案在美國引起巨大反響。與大多數西方國家不同，美國沒有全民醫療保險制度。二戰後，幾位總統，從杜魯門和約翰遜到尼克松和克林頓，都試圖建立全民醫療保險制度，但都以失敗告終。美國國內評論對馬薩諸塞州的這壹法案褒貶不壹。支持者認為，現在美國越來越多的人沒有醫保，這個法案是解決醫保問題的第壹次大膽嘗試；反對者認為，強迫個人購買某些保險產品違背了個人選擇和自由經濟的原則，並可能導致政府權力的過度擴張。記者曾與壹位在美國某地方政府福利部門工作的官員交談。就連他也承認，美國的醫保體系越來越差。他說，20年前，沒有人需要自己花錢看病或購買醫療保險。20年來，壹次又壹次的改革讓個人醫保負擔越來越重。統計數據顯示，美國的雇主越來越不願意為員工購買醫療保險。自2001以來，美國員工承擔的醫療保險費用份額急劇增加:家庭醫療保險，員工承擔的份額增加了58%；個人醫療保險，員工份額增長63%。目前，只有61.9%的人享受雇主提供的醫療保險，而在1987年，這壹比例為71%。據估計，仍有4600萬人沒有任何醫療保險。高昂的醫療費用推動保費飆升。孟瑩瑩博士，加州大學洛杉磯分校衛生政策研究中心高級研究員，長期從事公共衛生政策研究。她向記者介紹了美國醫療保險制度改革的背景。美國醫療保險制度建立在市場化和私有化的基礎上。在這個體系中，政府只是壹個購買者，向私人保險公司和醫療機構購買服務，政府本身對保險公司和醫療機構的幹預能力有限。在這方面，美國和加拿大是不同的。加拿大建立了全民福利醫療保險制度，政府擁有巨大的市場資源，可以強勢與保險公司、醫院、醫藥公司談判降低價格。美國政府只有兩個社會福利醫療保險計劃，壹個是針對老年人的“醫療保健計劃”，另壹個是針對低收入或失業者的“醫療救助計劃”。這兩個方案涉及人數有限，限制了政府的談判能力。同時，受政治文化影響，美國很難建立全民醫保體系。任何壹種全民醫保制度都會限制個人的選擇權。在美國這個崇尚個人選擇的社會，如果壹些公民犧牲壹點自由，就會引起很大的社會反響。為了不犧牲任何人的選擇權，唯壹的辦法就是維持目前的市場化和私有化的機制。然而，這壹機制現在正經歷著越來越嚴重的失敗。最明顯的問題是，投入的錢越來越多，結果卻不成正比。美國每年的醫療費用是發達國家中最高的，近年來增長迅速。美國公益基金會今年3月的調查顯示，從1993年到2003年，美國的醫療支出從9000億美元增加到1700億美元，人均支出從每年3354美元增加到5670美元。這兩個指標在西方國家算高的，但醫療服務質量並不是最高的。根據德國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國、美國的醫療機構綜合比較，美國的醫療服務整體質量排名最後。造成這種情況的關鍵問題是醫療費用太高，帶動醫保的保費年年飆升。藥品價格的缺失制約了有限的福利覆蓋面，那麽政府為什麽不采取行動遏制醫療費用的暴漲呢？醫療費用增加的原因是醫療技術和設備不斷更新，新藥不斷問世，尤其是醫療費用大幅增加。美國的醫療費用價格主要是保險公司和醫療機構相互制衡的結果，但缺乏對醫藥公司和醫療器械公司的約束。醫院不多收，藥企和醫療器械公司多收。保險公司與醫藥公司、醫療器械公司之間沒有直接的經濟關系，這部分漲價因素無法通過談判壓制。作為保險公司和醫療機構服務的購買者，政府沒有直接的經濟杠桿來幹預制藥公司和醫療設備公司。制藥公司和醫療設備公司是美國兩黨政治中最大的資金捐贈者，他們有很強的院外活動。任何打壓價格的舉動都必然會遇到難以想象的阻力。這就造成了壹個有趣的現象:美國公司生產的藥品在美國很貴，但在加拿大銷售，卻被加拿大政府壓得很低。於是無數美國人湧向加拿大買藥。除了費用，醫療保險的覆蓋範圍也是壹個關鍵問題。孟瑩瑩博士解釋說，由於美國沒有全民醫保，整個體系以市場化和私有化為基礎，造成了醫保體系的分割性和無序性的特點。政府和企業的福利不能覆蓋所有人，相當壹部分人處於不管的尷尬。曾在上海市衛生局工作的孟瑩瑩博士認為，美國的醫療保險制度以市場為導向，缺乏社會統籌，確實造成了壹定的問題。但這種制度也有優點，即保險公司和醫療機構在市場機制下相互牽制，保險公司要控制成本，保證服務質量，醫療機構要爭取客戶，同時提供好的服務。最理想的醫療保險制度是市場化和社會統籌的有機結合，但做起來並不容易，兩者之間存在壹定的矛盾。很難觸及布什總統改革方法或自由市場和私有化思想的根源。他最近提出的“個人健康賬戶”計劃的核心是，個人將稅前工資的壹部分存入壹個免稅的“個人健康賬戶”，每年可以轉賬，個人用這個賬戶裏的錢支付醫療費用，購買“高扣款”保險計劃。“高扣”是指醫療費用達到相當高的數額，保險公司才會賠付醫療費用。當然，保費會相當便宜。這個計劃的好處是個人在看病花錢時會更加謹慎。同時，由於對所有人壹視同仁的減稅政策，壹些沒有購買醫保的人將加入這壹計劃，沒有醫保的問題有望得到部分解決。但缺點是有利於身體健康、收入穩定的年輕人。對於經常需要看病的人來說，這個計劃得不償失，而低收入人群根本沒有足夠的錢存入“個人健康賬戶”。因此，批評者說，這壹計劃的後果是，所有健康的人都加入了“個人健康賬戶”計劃，把老人、病人和低收入者留在政府福利體系中，政府醫療賬戶的收入減少了，但支出增加了，福利體系崩潰的速度會更快。美國很多州都考慮過繞過聯邦單獨行動。馬薩諸塞州的改革計劃是第壹個。馬裏蘭州等20多個州考慮立法強制大型企業為員工購買保險。堪薩斯、緬因、明尼蘇達和其他州想為小企業設計壹個為員工購買保險的計劃。佛羅裏達州去年開始將醫療福利轉化為現金，發放給個人。南卡羅來納州想將醫療補助私有化。由此可見，美國目前的醫療改革方向，從聯邦層面看，是進壹步市場化和私有化，從地方政府層面看，是壹意孤行，勢必加深美國醫療體系的分割趨勢。而且所有的改革都沒有觸及最根本的問題，即穩定藥價和控制醫療費用，所以很難指望徹底解決現有的問題。本臺駐美國記者許有許多關於醫療保險制度的問題。《洛杉磯時報》4月3日發表專題報道，圖解了部分美國人因為醫保問題面臨的困境:有人想離婚，但為了支付醫保費用，十幾年都無法辦理離婚手續；有的人奮鬥壹輩子，從窮人階層進入中產階級，大病壹場又跌回窮人階層，只能靠政府的福利醫保生活；有些人從墨西哥移民到美國，工作了20多年，卻仍然負擔不起美國的家庭醫療保險。他們只能買墨西哥醫保，回墨西哥看病。政府醫保陷入困境，醫療費用上漲，政府難以支撐。美國政府的醫療保險計劃都面臨著財政危機。“醫療保健計劃”主要針對退休人員。2011年後，壹批嬰兒潮壹代將逐漸退休，這將給計劃帶來巨大壓力。此外，今年5438年6月+10月，布什總統推出退休人員處方藥保險計劃，作為政績工程。據預測，到2013年，僅處方藥計劃就要花費5580億美元，“醫療保健計劃”的賬戶屆時可能會破產。“醫療救助計劃”為低收入和失業人員提供醫療救助，三年來受助人數增加了800多萬。美國財政部每年的外債有相當壹部分是用來填補這個計劃的缺口的。此外，美國政府還要支付所有公立醫院的急診費用。根據美國法律，所有公立醫院遇到急診病人，不管病人有沒有保險，甚至不管他是不是美國合法居民，都必須無條件立即治療，醫療費用最後掛在政府賬單上。這個支出每年也是很厲害的。幾年前，美國的公立醫院系統不得不大幅縮減，數十家醫院關閉，數萬人下崗。面對各種矛盾，美國保險業也在不斷改革，但能做的只有和醫療機構談判，降低成本。比如“管理型醫療計劃”，保險公司與醫療機構簽訂合同，醫療機構承包壹定數量的醫療服務，保險公司按人數每月支付固定費用，不管這些人有沒有看過醫生，病情如何。這樣可以有效控制醫療費用，讓醫療機構更加重視疾病預防。這個方案現在越來越受歡迎，但它不能解決醫療費用增加的根本問題。美國的醫療費用連年上漲，治療越來越貴。
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