[補助病種] 擴大到15種
在高血壓病(重度)、陳舊性心肌梗塞、風濕性心臟病、肺心病、糖尿病(具有合並癥之壹)、慢性病毒性肝炎、肺結核、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺功能亢進等9種慢性病基礎上,新增帕金森病、重癥肌無力、溶血性貧血、白血病(包括慢性淋巴細胞白血病和慢性粒細胞白血病,下同)、白塞氏病、肝硬化(包括酒精性肝硬化、心源性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化等,下同)等6種,這15個病種納入企業參保人員慢性病補助病種範圍。
對新增的6種慢性病的病種診斷標準,市醫保中心目前組織專家正在制定中,預計今年六七月份將對新增的6種慢性病參保人員進行檢診。
[起付標準] 調整到300元
大連市勞動和社會保障局醫療保險處有關負責人介紹,該政策調整前,定點三、二、壹級醫院門診慢性病補助起付標準分別為850元、500元、400元,定點社區衛生服務中心和定點零售藥店為400元。調整後,各級別定點單位門診慢性病補助起付標準均為300元。調整前,起付標準以上、最高補助限額以下統籌基金在職職工補助比例為70%,退休職工為85%。調整後,起付標準以上、最高補助限額以下統籌基金補助比例統壹為85%。
[白血病] 年補助5000元
糖尿病(具有合並癥之壹)的統籌基金年最高補助限額由2500元提高到3000元;新增補助病種中,白血病年最高補助限額達5000元。
其他病種年最高補助限額分別為:甲狀腺功能亢進、肺結核1000元;高血壓病(重度)、陳舊性心肌梗塞、風濕性心臟病、肺心病為1800元;慢性病毒性肝炎2500元;系統性紅斑狼瘡、帕金森病、重癥肌無力、溶血性貧血、白塞氏病、肝硬化3000元。經檢診認定同時患有上述兩種或兩種以上慢性病的,在原最高補助限額的基礎上增加500元。門診慢性病患者在結算年度內的門診慢性病補助報銷比例不受住院次數影響(不包括建立家庭病床期間)。因慢性病住院治療期間(包括建立家庭病床期間)發生的門診慢性病費用,統籌基金不予補助。
結算年度內,因補助病種辦理家庭病床治療1次的,門診慢性病補助統籌基金最高補助限額減半;辦理2次(含2次)以上的,本年度不再享受門診慢性病補助,補助待遇核減在次年進行。
[診療費用] 納入補助範圍
大連市勞動和社會保障局稱,政策調整前,只是藥品費用納入補助範圍;調整後,除藥品費用外,還將檢查和治療費用也納入門診慢性病補助範圍。享受門診慢性病補助的參保人員在所選慢性病定點單位門診發生的醫療費(包括藥費、檢查費和治療費),應屬於《遼寧省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(2005年版實用手冊)或《遼寧省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》(2006年版實用手冊),且是治療檢診認定合格病種的醫療費。
享受門診慢性病補助人員在定點單位須持IC卡就醫購藥,發生的費用屬於自己應承擔的個人負擔部分,由本人與定點單位結算;屬於統籌基金支付的,由醫保中心與慢性病定點單位結算。結算年度為每年1月1日至12月31日。
大連市勞動和社會保障局提出,門診慢性病定點單位不得上傳虛假信息,套取醫保基金,不得通過不正當手段誘導享受門診慢性病補助人員選擇定點單位。對違反門診慢性病補助政策的定點單位將取消其醫療保險定點資格。
享受門診慢性病補助的參保人員應自覺遵守門診慢性病補助的有關規定,不得冒名頂替使用門診慢性病補助費用。對弄虛作假取得門診慢性病補助的參保人員經查實後,取消其門診慢性病補助資格,追回已補助的門診慢性病補助費用,並按照基本醫療保險有關規定給予相應處罰。
[結算方式] 持卡現時結算
從2008年7月1日起,現金墊付壹年壹報的結算方式改為持卡現時結算。具體地,帕金森氏病、重癥肌無力、溶血性貧血、白血病、白塞氏病、肝硬化的檢診、復檢、定點單位選擇工作由醫保中心組織安排,經檢診認定享受門診慢性病補助的參保人員從2008年7月1日起享受待遇,最高補助限額折半計算。
2008年1月1日前已檢診合格的享受門診慢性病補助人員,從2007年12月1日起享受本辦法規定的補助待遇。2007年12月1日至2008年6月30日發生的費用由個人現金墊付,醫保中心在2008年6月30日前根據各定點單位上傳信息將已發生的補助費用壹次性撥付到IC卡中。
從2008年7月1日起門診慢性病患者在定點單位須持卡就醫。門診慢性病患者從2007年12月1日到2008年12月31日發生的費用累計計算,起付標準和最高支付限額按本規定執行。