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邯鄲市城鎮職工基本醫療保險
實施方案（試行）
第壹章總則
第壹條根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《河北省人民政府關於印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（冀政[1999]12號）精神，結合本市實際，制定本方案。
第二條醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
第三條建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應，與財政、用人單位和職工的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方***同繳納，以收定支、收支平衡；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第四條本方案適用於本市轄區內的城鎮所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）及其職工和退休人員。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟業主及其從業人員暫不參加基本醫療保險。
第五條我市城鎮職工基本醫療保險實行市、縣（市）區兩級統籌，縣（市）區實施辦法由縣（市）區制定，報市人民政府審批。用人單位及其職工按照屬地管理原則，參加所在統籌地區的基本醫療保險。
第二章醫療保險管理和經辦機構職責
第六條市勞動和社會保障局負責本市城鎮職工醫療保險工作，主要工作職責是：
（壹）貫徹落實國家和省有關城鎮職工醫療保險政策規定；
（二）擬定本市醫療保險的有關政策規定；
（三）會同衛生、醫藥等部門制定定點醫療機構和藥店的資格審定，並對合格的醫療機構和零售藥店發給證書；
（四）根據國家和省有關規定，組織有關部門制定本市醫療保險的有關配套政策、《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險服務項目目錄》、《定點醫療機構和定點藥店的管理辦法》等；
（五）加強對醫療保險工作的組織、協調、監督和指導；
（六）受理有關醫療保險的爭議；
（七）對模範遵守或違反醫療保險政策、規定的單位和個人進行獎懲；
（八）其他應市勞動保障行政部門負責工作。
第七條成立醫療保險經辦機構，隸屬於市勞動和社會保障局，具體經辦全市城鎮職工醫療保險業務，其主要職責是：
（壹）負責醫療保險基金的籌集、管理和支付；
（二）負責編制職工基本醫療保險基金預決算；
（三）負責確定定點醫療機構和定點藥店，按規定與定點醫療機構、藥店簽訂醫療保險服務合同，並對其有關業務工作給予指導和管理；
（四）辦理參保單位和職工參保的有關手續。
（五）受理參保單位、職工有關醫療保險業務的查詢；
（六）提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見；
（七）做好相應的配套服務工作；
（八）接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監督。
第三章醫療保險基金的征繳
第八條城鎮職工的基本醫療保險費，由用人單位和職工個人***同繳納。用人單位按本單位參保人員上年度職工工資、收入總額的6．5％繳納，職工按本人上年度工資總額的2％繳納。
退休人員個人不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據省政府規定及市經濟發展、工資增長等因素適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條用人單位必須按月或按季向保險經辦機構足額繳納醫療保險費。
第十條用人單位取得營業執照或準設立30天內，必須辦理醫療保險登記手續，不按規定辦理醫療保險手續的，用人單位及個人應承擔相應的責任。
第十壹條用人單位必須按照規定向醫療保險經辦機構申報參保人數及其上年度工資、收入總額，經醫療保險經辦機構核定後執行。若單位不按規定審報，由醫療保險經辦機構暫按本單位上年度繳費額的110％做為其應繳數額。
第十二條醫療保險費按時足額繳納，由醫療保險經辦機構與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。
職工個人應繳納的醫療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。
第十三條用人單位未按規定繳納和代扣醫療保險費的，應責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金並入醫療保險基金。
第十四條職工個人工資總額超過全市上年社會平均工資300％以上的，按300％作為基本醫療保險費的繳費基數。參保單位未按規定繳納或繳足醫療保險費的，其單位職工（含退休人員）僅限使用個人醫療帳戶資金，到用完為止，不享受社會統籌醫療基金支付的有關待遇，欠繳期間的醫療費仍由職工所在單位負責。
第十五條國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位上繳和個人繳費，均由行業或企業再就業服務中心按照本市上年度職工平均工資的60％為基數繳納。
第十六條依法宣告破產的用人單位，在清償債務時應當優先清償所欠繳的醫療保險費和繳足退休人員以後所需（計算至70周歲）的基本醫療保險費。
第十七條繳費單位撤消或合並、兼並、轉讓、租賃、承包時，接收或經營者必須承擔原繳費單位及其職工的醫療保險責任，及時繳納或補繳職工基本醫療保險費。
第十八條用人單位應當向職工代表大會報告醫療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工監督。
第十九條用人單位繳納的醫療保險費，黨政機關和財政供給的事業單位由同級財政劃撥。差額、自收自支事業單位和企業繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足的部分，可從公益金中列支，也可經同級財政部門核準後列入成本。
第四章基本醫療保險統籌基金和個人帳戶的建立
第二十條基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
（壹）個人帳戶的設立
1、醫療保險經辦機構為職工建立個人醫療帳戶，並統壹進行管理。經辦機構要為參加基本醫療保險的職工設立醫療保險號碼，個人帳戶使用醫療保險智能卡（IC卡），通過計算機網絡管理。
個人帳戶由兩部分組成：①在職職工個人按本人工資總額的2％繳納的基本醫療保險費。②用人單位繳納醫療保險費的30％中應劃入個人帳戶的部分；退休人員的個人帳戶計入金額高於同等在職職工個人帳戶計入金額的20％。
2、在職職工實足年齡的確定以當年7月1日前的實足年齡為準，申報花名冊時壹次性核定。當年個人帳戶記入比例不作變動，如有變動在下年度核定時統壹調整。
3、在職職工到達法定退休年齡，從正式辦理退休手續的下月起，個人不再繳納基本醫療保險費，並相應享受退休人員基本醫療待遇。
（二）統籌基金的構成
用人單位繳納的基本醫療保險費，按上款規定的比例劃入職工個人帳戶後，其余部分全部進入基本醫療保險統籌基金。
第二十壹條個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限於支付醫療費用，不得透支，不得提取現金，可以結轉使用和依法繼承。職工調動工作時，個人帳戶結余額隨之轉移。
第五章醫療保險服務
第二十二條本市所有經衛生行政部門批準並取得《醫療機構執業許可證》的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、門診部、醫務室、社區服務站等醫療機構；所有國營、集體持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》、《營業執照》經藥品監督管理部門年審合格零售藥店，願意承擔城鎮基本醫療保險服務的，都可以申請定點資格。
第二十三條定點醫療機構和定點藥店應堅持在職工基本醫療保險的有關規定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學配伍”，能用國產藥不用進口、合資藥的原則，規範醫療、藥品服務行為，為參保人員提供優質的基本醫療服務。
第二十四條市勞動和社會保障行政部門根據申報單位的申請，對其資格進行審查，對符合條件的醫療機構和零售藥店批準其成為定點醫療保險服務機構，並發給定點醫療機構和定點零售藥店證書。
第二十五條定點醫療機構和定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構***同做好定點醫療服務管理工作。
第二十六條定點醫療機構對出具《城鎮職工基本醫療保險證》的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預定金後，應當及時安排住院治療。
享受醫療保障待遇的人員出院時，由定點醫療機構開具住院醫療費用清單，除自付醫療費外，其余部分由醫療保險經辦機構支付。
第二十七條定點醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
第二十八條定點醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守職工基本醫療保險服務項目的規定，超規定提供醫療、服務或者使用範圍以外的檢查及藥品所發生的費用，醫療保險機構不予支付。
第二十九條參保職工可以選擇3－5個定點醫療機構就醫，也可自願選擇按醫院開據的處方到定點藥店購藥。
第三十條定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用收費明細表。
醫療保險經辦機構，有權查詢病案、醫囑、收費清單和處方，定點醫療機構應當給予方便，不得拒絕。
第三十壹條定點零售藥店對參加醫療保險的提供處方外配服務，要按照定點醫療機構醫師的簽名處方配購，除處方醫師外任何人不得更改配處方的配伍和劑量。
第三十二條定點零售藥店要建立健全處方配藥責任制。處方配藥要嚴格按照處方、配藥、復核的程序進行，並保存處方兩年以上備核查。所配藥品必須經藥劑師簽字後方可發藥。
第六章個人帳戶和統籌基金的支付
第三十三條醫療保險定點醫療機構和定點藥店應嚴格執行基本醫療保險費用結算辦法，做到合理收費，項目清楚。
第三十四條統籌基金和個人帳戶分開核算，互不擠占。個人帳戶用於支付門診醫療費和住院醫療起付標準以下的醫藥費，統籌基金用於支付住院醫療費和門診納入統籌基金支付的壹些特殊疾病所需醫藥費。
第三十五條門診醫療費用支付。參加基本醫療保險人員在定點醫療機構和定點藥店發生的醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。
第三十六條住院醫療費用支付。參加醫療保險人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的由社會統籌基金支付的住院費用，由醫療保險經辦機構按照“定額管理、總量控制”的辦法與醫療機構結算（具體結算辦法另文制定），屬於個人負擔的部分由醫院與個人結算。入院時個人須向醫療機構預交壹定的自付金，用於支付個人負擔的費用，具體金額由醫療機構根據病情確定。
第三十七條支付辦法：
（1）患者看病須持《醫療保險手冊》在定點醫院就診。醫療費用在起付線以下時，憑本人IC卡支付。外購藥品憑定點醫院開具的處方到定點藥店購買，亦憑本人IC卡結算。
（2）因病情需轉往外地診療的，應由定點醫療機構組織會診確定。其醫療費先由個人墊付，經審核後按規定報銷。否則，由個人自付。
（3）因公差及請假赴外地人員患病，應到縣以上醫療診治，治療終結後，憑醫院的病歷資料、復式處方和有效票據。經醫保經辦機構核實後，在起付線以上的按規定比例給予報銷。
第三十八條統籌基金的起付標準以本市市區上年度職工年平均工資為基數計算，各醫院起付標準對不同級別和轉往外地醫院有所區別。在職職工在本市內壹、二、三級醫院每次住院的起付標準分別確定為8％、10％、12％，轉往外地醫院每次住院起付標準為15％。統籌基金年度內支付給個人的醫療費最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。超出最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，通過大額醫療費保險、補充醫療保險等途徑解決（大額醫療費保險辦法和補充醫療保險辦法另文制定）。
起付標準以上，最高可付限額以下的住院醫療費用，按下列比例由統籌帳戶和參保人員個人按“分段計算，累加支付”的辦法***同承擔：
在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上至5000元的部分，在壹級及其以下醫院就醫為18％，在二級醫院就醫為20％，在三級醫院就醫為22％；5000元以上至10000元的部分，在壹級及其以下醫院就醫為13％，在二級醫院就醫為15％，在三級醫院就醫為17％；10000元以上至最高支付限額的部分，在壹級及其以下醫院就醫為8％，在二級醫院就醫為10％，在三級醫院就醫為12％。退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上，分別降低三個百分點。
第三十九條參保人員住院治療實行定點醫療機構管理，因病情確需由定點醫療機構轉非定點醫療機構，或由非定點醫療機構轉入定點醫療機構治療的，應由轉出醫療機構住院科室提出書面申請，醫務科簽署意見，經醫療保險經辦機構同意後，方可辦理轉院手續（急診搶救的，可先就近治療，三日內向醫療保險經辦機構申報，在病情穩定後轉入定點醫療機構治療）。否則，所發生的醫療費用全部由個人負擔。經批準轉到市外住院治療的，參保人員個人自付比例相應提高5個百分點。
第四十條參保人員在年度內多次住院或緊急搶救，且第壹次住院或緊急搶救的醫療費已進入統籌基金支付階段，從第二次起支付起點依次遞減20％。
第四十壹條參加保險人員住院期間實施特殊檢查、特殊治療、特殊手術和使用“乙類目錄”的藥品（簡稱貴重藥品）所發生的費用，個人先負擔20％，其余80％面由個人和統籌基金按比例支付。
第四十二條異地安置，長期異地居住在壹年以上的人員，按照屬地由單位和個人向所在地醫療保險經辦機構繳納職工基本醫療保險費，參加當地的基本醫療保險。
第四十三條個人帳戶有結余的，可以用於住院基本醫療費用中屬於個人負擔的部分。
第四十四條黨政機關和財政供給的事業單位職工，“兩院”院士，省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員，在參加基本醫療保險的基礎上，享受相關的醫療補助政策。有關醫療補助辦法，按國家和省的有關規定執行。
第四十五條工傷、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付範圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關規定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。
第四十六條用人單位和職工必須按規定不間斷繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金暫停支付其醫療費用。用人單位和職工按規定補繳基本醫療保險費後，統籌基金可按規定支付醫療費用。
第七章醫療保險基金管理和監督
第四十七條醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。起步階段，原公費醫療費和勞保醫療費單獨列帳管理。
第四十八條醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。
第四十九條基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利息計算；上年結轉的基金本息，按3個月整存取銀行存款利息計息。存入社會保障財政專戶的沈澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。醫療保險基金及利息不計征稅費。
第五十條建立統籌基金超支預警制度，當統籌基金超支時，醫療保險經辦機構應及時報告勞動保障部門，統籌地人民政府應采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。
第五十壹條職工基本醫療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政管理部門組織財政、衛生、物價、審計等部門，對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保單位和個人執行職工基本醫療保險的情況進行檢查監督，並實施獎懲。
第八章附則
第五十二條離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
第五十三條二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費按原資金渠道解決，由所在單位按著本市二等乙級以上革命傷殘軍人上年度醫療消費水平，向社會保險經辦機構繳納醫療保險基金，單獨列帳管理。醫療費支付不足部分由同級政府幫助解決。
第五十四條本方案實施前的醫療費欠帳，仍由原資金渠道解決。
第五十五條對突發性流行疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大範圍急、危、重病人的救治醫療費，由同級人民政府綜合協調解決。
第五十六條各縣（市）區按本方案精神，結合本地實際，制定實施方案並與市醫療保險改革同步進行。
第五十七條本實施方案由市勞動和社會保障局組織實施並負責解釋。
第五十八條本實施方案從發布之日起試行。此前與本實施方案不壹致的文件規定自行廢止。
負責部門是社會勞動保障中心、邯鄲市醫保基金管理中心。
參考網站：