EMPA-REG研究
自UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究）結束以來的20多年裏，國內外學者壹直試圖通過降低血糖水平來減少糖尿病患者發生大血管事件的風險，但未能取得預期效果。迄今為止，還沒有可靠的研究證明，任何壹種常用的降糖藥物都能顯著改善糖尿病患者的大血管預後。
新型降糖藥鈉-葡萄糖共轉運體-2（SGLT-2）抑制劑通過增加尿液中葡萄糖的排泄來發揮降糖作用，與胰島素途徑無關，其機制與其他降糖藥不同，因此其對心血管終點事件的影響備受關註。
EMPA-REG OUTCOME研究（2型糖尿病患者恩格列凈心血管結局事件試驗）顯示，使用SGLT-2抑制劑恩格列凈與心血管終點事件的顯著降低有關。使用SGLT-2抑制劑恩格列凈治療可顯著降低不良心血管事件的發生率，從而首次證明降糖藥物可以降低心血管風險。該研究****了7020名確診患有心血管疾病的2型糖尿病患者，他們按1:1:1的比例被隨機分配到恩格列凈（10毫克，1次/天）、恩格列凈（25毫克，1次/天）或安慰劑治療組。主要復合終點為心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性中風。中位隨訪時間為 3.1 年。結果顯示，在常規治療的基礎上使用empagliflozin治療，心血管死亡的相對風險降低了38%，任何原因導致的死亡的相對風險降低了32%。
近年來，國家2型糖尿病治療指南推薦二甲雙胍作為大多數患者的壹線治療藥物，而EMPA-REG OUTCOME研究的結果可能會對降糖藥物治療的格局產生重大影響，影響二甲雙胍的傳統地位，並可能影響未來指南的修訂。當然，還需要對SGLT-2抑制劑進行更多的心血管終點試驗，以證明它們是否能完全取代二甲雙胍，成為大多數2型糖尿病患者的首選降糖藥物。
此外，價格因素也會對其臨床廣泛應用產生重大影響。盡管如此，EMPA-REG OUTCOME研究仍是自UKPDS研究以來最具突破性的降糖藥物試驗，因為它是有史以來第壹項證明降糖藥物治療可減少心血管事件的臨床研究。
天無絕人之路：ELIXA 研究
胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）激動劑是另壹類新型降糖藥物。這類藥物剛上市時，人們普遍期待它們能有效改善糖尿病患者的大血管預後，許多學者也認為它們可能有效。然而，GLP-1 促效劑利血平在急性冠狀動脈綜合征中的首次 ELIXA（利血寧在急性冠狀動脈綜合征中的評估）研究未能達到預期效果。該研究首次對 GLP-1 激動劑對心血管的影響進行了研究。
ELIXA研究是首次對GLP-1激動劑進行的心血管終點試驗，證明利血平治療可減少受試者的心血管事件和死亡率。這項研究****了6068名最近發生急性冠脈綜合征的2型糖尿病患者，他們被隨機分配到利司腺胺治療組或安慰劑治療組。主要終點是由心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中風或因不穩定型心絞痛住院組成的復合終點。實際隨訪時間為兩年。
結果顯示，利血平組和安慰劑組的主要終點事件發生率分別為13.4%和13.2%（HR：1.02，95% CI：0.89-1.17），即兩組間主要終點事件發生率的差異無統計學意義。因此，ELIXA研究未能證實研究假設，即使用GLP-1受體激動劑利血平治療並不能降低近期發生急性冠脈綜合征的糖尿病患者的主要心血管終點發生率。
不過，這項研究證實利血平具有良好的心血管安全性。早期的觀察性研究表明，GLP-1受體激動劑除了具有降血糖作用外，還能對體重、血糖和血脂等心血管危險因素產生有益影響，因此許多學者認為應用這些藥物治療可能會降低糖尿病患者的臨床心血管終點發生率，但ELIXA研究的結果並未證實這壹推測。
評估西他列汀治療後心血管結局的試驗
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑在臨床實踐中的應用越來越廣泛，其心血管安全性已被初步研究證實。TECOS研究（西他列汀治療後心血管結果評估試驗）再次證實了DPP-4抑制劑的心血管安全性，DPP-4抑制劑是壹類新型降糖藥物，在臨床實踐中的應用越來越廣泛。
此前結束的SAVOR-TIMI 53（沙格列汀糖尿病患者血管治療結果記錄評估--TIMI 53）和EXAMINE研究（沙格列汀糖尿病患者心血管治療結果檢查--TIMI 53）與SAVOR-TIMI 53試驗有關。EXAMINE研究（2型糖尿病合並急性冠狀動脈綜合征患者使用阿格列汀與標準治療相比的心血管結局評估，2型糖尿病合並急性冠狀動脈綜合征患者使用阿格列汀與標準治療相比的心血管終點評估）證實，這些藥物的總體心血管安全性良好，但接受DPP-4抑制劑治療的患者因心衰住院的風險有不同程度的增加，這使人們把註意力集中到了TECOS研究上。
TECOS研究****了14735名年齡≥50歲、有心血管疾病史的2型糖尿病患者，他們被隨機分為兩組，在常規治療的基礎上分別接受西格列汀或安慰劑治療。主要復合終點是首次心血管事件（心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中風和需要住院治療的不穩定型心絞痛）。中位隨訪時間約為3年。
研究結果表明，在主要終點、全因死亡率、心血管死亡、非致命性心肌梗死、非致命性中風和不穩定型心絞痛住院率方面，西格列汀組和安慰劑組的受試者沒有明顯的統計學差異。心衰住院率均為3.1%，TECOS研究的主要價值在於重申了DPP-4抑制劑的心血管安全性，並在壹定程度上緩解了人們對其增加心衰住院風險的擔憂。
硬幣的另壹面：重要國際指南的更新
根據現有的研究證據，壹些國際學術機構在本年度更新了糖尿病及相關疾病管理指南，如2015年NICE成人2型糖尿病管理指南、2015年AHA/ADA關於成人2型糖尿病患者心血管疾病預防的科學聲明、2015年AHA/ADA關於成人2型糖尿病患者心血管疾病預防的科學聲明。心血管疾病預防科學聲明》、《2015 AACE/ACE 糖尿病臨床實踐指南》和《2015 ADA 糖尿病護理標準》。這些指南文件重新梳理了降糖藥物的使用原則和血糖控制策略，並提出了多項新建議。
更重要的是，指南在現有證據的基礎上，對糖尿病心血管並發癥的防治策略進行了新的闡述，繼續肯定了積極、合理、安全控制血糖和綜合管理多種心血管危險因素的治療原則。上述指南的更新對我國糖尿病心血管並發癥的防治具有壹定的參考價值。
來源 北醫三院李瑞體檢：/