實施細則的通知
穗勞社益[2008]7號
各區、縣級市勞動和社會保障局，有關單位:
根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(穗府辦〔2008〕22號)第二十二條授權，我局制定了《廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則》。現印發給妳們，請遵照執行。
廣州市勞動和社會保障局
2008年7月18日
(承辦辦公室:醫保辦，電話:83330864)
廣州市城鎮居民基本醫療保險實施細則
根據《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(穗府辦〔2008〕22號，以下簡稱《試行辦法》)，制定本細則。
壹、保險登記和繳費
(壹)保險登記業務的辦理
各區勞動保障、民政、殘聯、教育等部門根據居民居住地分布情況，在轄區內各街道(鎮)勞動保障服務中心、民政所、殘聯、幼兒園、學校設立參保登記點。本市醫療保險統籌地區(包括越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白雲區、黃埔區、南沙區、蘿崗區)的城鎮居民(以下簡稱“居民”)，分別通過以下方式辦理參保登記手續:
具有本市城鎮戶籍的未成年人(指當年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業居民、老年居民自行或委托代理人選擇到本市任壹街道(鎮)勞動保障服務中心辦理參保登記；
在本市各類學校正式註冊的學生，在本市幼兒園就讀的城鎮戶籍未成年人，由其所在學校、幼兒園統壹註冊；
上述居民中，本市社會福利機構收容的最低生活保障對象、低收入困難家庭、政府供養人員，由其所在街道(鎮)社會事務(民政)辦公室辦理參保登記手續。
本市重度殘疾人應當到所在街道(鎮)殘聯部門辦理參保登記手續。
(二)保險登記材料
1，參保居民填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險申請表》，憑以下資料進行參保登記:
(1)非從業居民、老年居民和各類高等院校、中等職業技術學校、技工學校全日制學生，提供戶口簿、身份證原件及復印件(戶口簿復印件包括戶名首頁和參保頁，下同)；
(2)未成年人和中小學全日制學生提供戶口簿原件及復印件，出生後三個月內的新生兒還應提供出生證明原件及復印件；
(3)外國留學生投保時應提供護照原件及復印件；
2.參保人選擇銀行轉賬方式繳納居民醫保費的，應提供指定銀行的存折及復印件、存折所有人身份證原件及復印件，填寫並簽署委托銀行以自動轉賬方式繳納社會保險費的授權書。未辦理銀行自動轉賬繳費手續的參保登記人員，應當到市地稅部門委托銀行網點繳費。
3、下列居民除提供上述資料外，還需提供相應資料:
(1)低收入困難家庭需提供《廣州市低收入家庭證明》；
(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城市居民最低生活保障金領取證》；
(3)農村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農村居民最低生活保障證》；
(4)重度殘疾人需提供殘疾人證。
(3)居民個人信息的收集和審核
各街道(鎮)勞動保障服務中心負責未成年人、非從業居民和老年居民，托幼機構負責其托幼子女，學校負責其學生個人參保信息的采集和核實，每周將參保登記數據送當地社會保險基金管理中心審核；區社會保險基金管理中心在收到信息後10個工作日內審核並打印《廣州市城鎮居民基本醫療保險個人征繳審批表》(以下簡稱《審批表》)，由上述保險登記機構發放給參保人。
各街道(鎮)民政部門負責對其登記的參保人員個人信息進行收集、核實和初審，並於每月20日前報送區民政局審核；各區民政局於每月23日前將參保人個人籌資資格審核結果發送至當地社會保險基金管理中心；區社會保險基金管理中心在收到資料後10個工作日內審核打印審批單，然後由各街道(鎮)民政部門將審批單發放給參保人員。
各街道(鎮)殘聯部門負責收集、核對重度殘疾人參保信息。參保人個人出資資格初審後，每月15前報送區殘聯部門審核；區殘聯部門於每月20日前審核匯總並報送區民政局，區民政局於每月23日前將參保人個人資助資格審核結果發送至當地社會保險基金管理中心；區社會保險基金管理中心在收到資料後10個工作日內審核打印審批單，然後由各街道(鎮)殘聯部門將審批單發放給參保人員。
對拒絕參保登記且審核不合格的參保人員，參保登記部門應出具不參加居民醫療保險通知書。
家庭成員由省、市、區醫管部門負責管理的居民暫不參保。
每月最後2個工作日，保險登記機構暫停受理保險登記業務。
(四)保險年度的起止時間。
居民基本醫療保險費按年征收。壹個保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
居民參保登記後建立的醫療保險關系在本保險年度內有效。
(五)保險費的收取
居民基本醫療保險費由地稅部門委托銀行代收。具體業務由代稅務機關與銀行簽訂代稅務機關協議予以明確。
(六)支付方式和支付期限
已辦理參保登記的居民，應持《審批表》在規定期限內到地稅部門委托的征收單位繳費。其中，首次參保的居民在登記後的次月3日至23日繳費，新年度連續參保的居民在每年6月3日至23日繳費。
由社會醫療救助資金資助的人員，由民政局審核確認資助對象和社會醫療救助資金數額後，作為參保人員繳納。
(七)征收居民基本醫療保險費。
地稅部門征收的居民基本醫療保險費應於當月全額匯入居民基本醫療保險基金財政專戶，並定期與市社會保險基金管理中心(以下簡稱市基金中心)、市醫療保險服務管理中心(以下簡稱市醫保中心)和市財政局對賬。
市基金中心每月10前將社會醫療救助基金數據報表送至民政局，民政局審核確認後於當月20日前送至市醫保中心。
市基金中心將各級政府核定的參保人員和社會醫療救助資金已支付至政府賬戶的應資助金額，發送至市醫療保險中心。市醫保中心每月匯總各級政府資助金額和社會醫療救助資金應資助金額，向市財政局申請資助，按年度清算。
市財政局將應由各級政府出資的資金和社會醫療救助資金統壹劃撥到居民基本醫療保險基金財政專戶。市民政局、市醫保中心和市財政局定期對賬。
二、被保險人變更，數據變更
(八)續展程序
已參加居民醫保的，不需要在新的壹年重新辦理參保登記。按規定繳納城鎮居民基本醫療保險費後，其醫療保險待遇自動延續。
(九)停保程序。
需要停止居民醫療保險關系的，參保人(監護人)應填寫《城鎮居民基本醫療保險停保登記表》，並於當年5月底前到所屬參保登記部門辦理停保手續。
若被保險人未在當年5月底前申報終止保險，且新年度未繳費，則新年度結束後保險自動終止。
(10)數據變更的處理
參保人姓名、身份證號、戶籍、個人身份等基本信息需要變更的，需填寫《廣州市城鎮居民基本醫療保險個人信息變更表》，回原參保登記部門辦理變更手續。
幼兒園兒童、在校學生等參保人員離園、畢業、轉學、新生入學等。，並在新的壹年繼續參加居民醫保。基本信息需要變更的，由托幼機構或學校到所在區社會保險基金中心辦理變更手續。
三、保險憑證管理
(十壹)管理社會醫療保險卡
廣州市城鎮居民醫療保險卡(以下簡稱“居民醫保卡”)，作為參保人員就醫和辦理醫療保險相關業務的憑證，由市醫保中心管理。居民醫保卡參照廣州市城鎮職工醫保卡發行辦法辦理。
居民醫保卡具有普通儲蓄卡的金融功能。
街道(鎮)勞動保障服務機構、托幼機構、學校、區民政部門、區殘聯在參保人員首次參保登記次月19日後，持相關資料到申辦所在區醫療保險經辦機構領取居民醫保卡，並於月底前將醫保卡發放給當月已繳費的參保人員。
(十二)社會醫療保險卡的使用
居民醫保卡僅供參保人本人使用，不得轉借他人使用。違規使用產生的醫療費用，經核實後由參保人承擔。
居民醫保卡遺失或被復制期間，憑掛失證明或重新打印的收據補領居民醫保卡。
(13)保險憑證的效力
參保人員到定點醫療機構就醫，必須出示有效醫療保險憑證和有效身份證件；在未出示有效的醫療保險憑證前，就醫所發生的壹切醫療費用均由被保險人承擔。
參保人員因急診入院或因昏迷等意識不清不能當場出示醫療保險證明的，其親屬應在入院三個工作日內辦理出示證明手續。
參保人因符合計劃生育政策生育、終止妊娠辦理住院登記時，還須出示計生部門批準的有效證件原件。
第四，醫療管理
(十四)管理和使用“居民醫療保險門診病歷”和“異地病歷”
市醫保中心統壹印制廣州市社會醫療保險門診病歷(簡稱居民醫保門診病歷)和廣州市異地就醫記錄簿(簡稱異地就醫記錄簿)。參保人到本市定點醫療機構就醫時，按物價部門規定的價格購買，並由本人保管。具體使用辦法由市醫療保險中心另行制定。
(十五)住院、門診特定項目和定點慢性病門診醫療管理。
居民醫保參保人員在本市定點醫療機構住院和門診特定項目及定點慢性病治療的醫療管理，按照我市職工醫療保險制度的有關規定執行。
(十六)普通門診(急診)醫療管理。
普通門(急)診是指門診特定項目和指定慢性病門診以外的門(急)診。
在可使用本市醫保信息系統記賬的門診(急診)醫療費用定點社會保險醫療機構中，在校學生和未成年人選擇壹家社區衛生服務機構(本部設有二級、三級醫療機構的社區醫療機構除外，下同)或其所在學校的醫療機構和另外壹家醫療機構，老年居民選擇壹家社區衛生服務機構作為門診(急診)就醫的定點醫療機構。
在校學生和未成年人到指定醫院進行相應專科疾病的門(急)診時，可享受規定的待遇。具體定點醫院和專科由市醫保中心另行公布。
在每個社保年度內，參保人首次選擇普通門診(急)會診醫療機構時，應當辦理確定選擇醫療機構的手續。參保人或其監護人在居民醫保門診病歷中填寫《普通門診(急)診斷選定醫療機構登記表》，粘貼近期壹寸免冠彩色照片；醫療機構核對參保人信息後，在照片邊角處貼專用標簽；參保人在當期就醫結算後，確認該醫療機構為當年選擇的醫療機構。
確定選定的醫療機構後，年內不再變更。但參保人有常住戶口或定點醫療機構資格發生變化、未成年人和學生轉學等具體情況的，可在市醫保中心各辦事處辦理定點醫療機構變更手續。
(十七)異地就醫管理。
1、參保人異地就醫，按《試行辦法》的規定享受相應的居民基本醫療保險待遇:
(1)在國內同壹異地居住半年以上並辦理了異地長期就醫手續的被保險人，選擇醫療機構住院和門診特定項目並指定異地慢性病治療的；
(2)經批準轉診到市外公立醫療機構住院治療的；
(三)在異地急診住院或者觀察的；
(4)寒暑假期間，學生因病休學期間，返回戶籍所在地，或在當地公立醫療機構、門診特定項目和指定慢性病治療或急診住院的。
不屬於上述範圍的異地就醫所發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。
2、居民醫療保險異地就醫管理，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。
對在國內同壹地點居住半年以上的參保人員，按照長期異地就醫管理，辦理長期異地就醫手續，使用異地就醫記錄簿，規範異地就醫信息記錄。
異地就醫的其他情況，按臨時異地就醫管理。
五、居民醫療保險待遇
(十八)治療範圍和標準
居民醫療保險待遇範圍和標準按照《試行辦法》的有關規定執行。
參保老年居民在其選擇的醫療機構就醫發生的基本醫療費用(急診)報銷50%；
在校學生和未成年人在其選定的社區醫療機構或其所在學校醫療機構普通門診(急)基本醫療費用報銷70%，在其選定的其他醫療機構、定點醫院和專科普通門診(急)基本醫療費用報銷40%；
參保人發生的符合規定的普通門診(急)醫療費用，應由個人支付的，參保患者直接到定點醫療機構結算；屬於居民醫保基金的，由定點醫療機構先記賬後按月報市醫保中心結算。
參保人員在非定點醫療機構或非定點醫院、專科發生的普通門診(急)醫療費用，居民醫保基金不予支付。但在校學生寒暑假期間，或因病休學、野外實習等期間。，在異地公立醫療機構急診發生的基本門診醫療費用，由居民醫保基金按40%的比例報銷。
(十九)交叉保險的待遇銜接。
在參加居民醫保期間，變更參加城鎮靈活就業人員醫療保險的城鎮居民，在已繳費的居民醫保年度內和靈活就業人員醫療保險等待期內，可繼續享受居民醫保待遇。
(二十)累計年度最高支付限額。
在壹個社保年度內，居民隨身份變更變更社會醫療保險參保範圍的，參加不同參保範圍期間發生的醫療費用應當分別累計，分別計算年度最高支付限額。
(二十壹)付款期限
城鎮居民參加居民醫療保險的參保繳費年限不累計作為參加本市職工基本醫療保險的參保繳費年限。
不及物動詞基金支付
(二十二)基金支付範圍和標準
居民醫療保險基金支付參保人員醫療費用的範圍，按照本市城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準的有關規定執行。
符合計劃生育政策規定，生育或終止妊娠發生的住院費用，按照本市企業職工生育保險醫療費用支付項目和目錄範圍及試行辦法規定的標準執行。
(二十三)基金不支付。
有下列情形之壹的，居民醫療保險基金不予支付相關醫療費用:
1，未經批準，在廣州市社會保險定點醫療機構以外的醫療機構就醫的；
2.自殺或自殘(精神病除外)；
3、打架鬥毆、酗酒、吸毒等致人受傷的犯罪行為或違反《治安管理處罰法》的；
4.認定對方已經承擔的交通事故、意外事故、醫療事故或者工傷保險支付的醫療費用；
5、在國外或香港、澳門特別行政區和臺灣省；
6、國家、省和市規定的其他不予支付的情形。
七、定點醫療機構管理和醫療費用結算
(二十四)定點醫療機構管理
居民醫療保險定點醫療機構的管理按照本市城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行，由市醫保中心與定點醫療機構簽訂補充協議。
(二十五)醫療費用結算
參保人員住院和門診特定項目及定點慢性病治療發生的基本醫療費用，按照本市城鎮職工基本醫療保險相應結算辦法結算。
學生和未成年人及其他參保人員在本市定點醫療機構按規定發生的基本醫療費用，按服務項目結算。
學生、未成年人和老年居民符合規定的普通門診(急診)醫療費用，屬於醫療保險基金支付的，先由醫院記賬，由市醫保中心與定點醫療機構按服務項目、“年人均限額”或“月平均限額”等方式結算。具體方式在醫療服務協議中確定。
(二十六)居民醫療保險待遇追溯。
居民醫療保險追溯待遇的範圍:
新生兒出生後3個月內(含3個月)參保並繳納年度居民醫療保險費的，自出生至繳費當月發生的基本醫療費用；
在校學生當年7月1至當年6月1前就醫繳費當月發生的基本醫療費用；
《試行辦法》實施後三個月內(2008年8月23日前)，當年7月1日至繳費當月發生的基本醫療費用。
居民醫保追溯待遇結算方式:
1.住院醫療追溯操作采取“患者先交押金，醫院延遲結算”的模式。
2008年7月1日起，定點醫療機構為已參加或準備參加居民醫保但未能享受待遇的本市戶籍住院患者辦理出院結賬時，經與參保患者協商後，可收取相當於住院醫療費用的押金。
出院患者享受居民醫保待遇後，於2008年8月1日起，持居民醫保卡、有效身份證件、存款收據、出院證明向原住院醫療機構申請醫療費用核算結算。
定點醫療機構在醫療保險信息系統上查詢確認參保人身份和待遇後，辦理入院登記和出院結算手續，並即時退還與待入賬醫療費用等額的押金。
2、急診觀察等門診特定項目在審批有效期內，醫療待遇為指定慢性病的，按追溯住院醫療方式處理。
3、普通門診(急診)就醫按“零星報銷由選定的醫療機構追溯”的方式進行。
自2008年6月365438+10月31日起，選定的醫療機構開始受理參保人員在治療回顧期內在本醫療機構門診(急診)基本醫療費用的零星報銷申請。
定點醫療機構零星門診(急診)醫療費用報銷步驟如下:
(1)參保人到選定的原發生醫療費用的醫療機構，填寫《廣州市城鎮居民醫療保險醫療費用追溯待遇申請表》(以下簡稱申請表)，出示居民醫保卡、有效身份證件和醫療保險門診病歷，提交居民醫保卡正反面復印件、原醫療費用收據(發票)和醫療費用明細。
被選定的醫療機構應立即審核確認資料，在申請表上加蓋印章，並將回執交給參保人員。
(二)定點醫療機構按月匯總居民門診(急)治療追溯申報材料，填寫《廣州市城鎮居民醫療保險定點醫療機構門診(急)治療醫療費用追溯申報匯總表》(以下簡稱《申報表》)。
選定的醫療機構每月將零申請材料和參保人提交的申請表送至市醫保中心辦公室，集中辦理門診(急診)醫療費用零星報銷。
(3)市醫保中心受理並審核居民門診(急)治療申請材料後，將居民醫保基金支付的費用直接劃入參保人居民醫保卡個人銀行結算賬戶。
(二十七)跨社保年度結算。
跨社保年度連續住院和特定項目門診治療，按社保年度分期結算，發生的醫療費用按社保年度單獨累計，只支付壹次住院起付標準。
(28)交叉保險結算
參保人住院期間變更醫療保險待遇的(如居民醫保改為職工醫保，或職工醫保改為居民醫保)，實行分期結算，醫療待遇標準按辦理結算時應享受的相關標準計算，只支付壹次住院起付標準。
八、零星醫療費報銷
(二十九)零星醫療費報銷範圍。
下列費用屬於零星醫療費報銷範圍:
1.經批準，被保險人因疾病急診或搶救，以及在本市非定點社會保險醫療機構患病、住院或急診觀察等特殊需要，實際發生符合規定的醫療費用；
2.因客觀原因，未在定點醫療機構結算且定點醫療機構無法補足制度結算且已由參保人員支付的基本醫療費用；
3、居民醫保待遇範圍內可追溯的由定點醫療機構報銷的普通門診(急診)診斷的零星基本醫療費用；
4、符合本細則第十七條規定的異地就醫範圍的基本醫療費用。
(30)零星報銷方式
參保人員自醫療費用結算之日起，3個月內攜帶以下資料向市醫保中心申請零星報銷。
1，居民醫保卡原件及正反面復印件；
2.醫療費用明細清單(或經醫療機構認證的人工記錄清單)；
3.財政、稅務部門印制的醫療收費收據或發票；
4、《醫療保險門診病歷》或《遠程病歷》等資料。
在資料齊全的情況下，市醫保中心在40個工作日內完成審核結算，將居民醫保基金支付的費用轉入參保居民醫保卡的銀行個人結算賬戶；如果是疑難案件或者需要現場核查等特殊情況，完成審核結案不超過90個工作日。
市醫保中心確認信息不全的，應壹次性告知缺失信息；經審查作出不予賠付結論的，應當在40個工作日內告知參保人。
九。其他人
(三十壹)社會醫療救助管理
經民政部門確認的困難居民，在享受居民醫療保險待遇後，按有關規定享受社會醫療救助。具體辦法按民政部門的有關規定執行。
(三十二)實施的起始時間和期限
本細則自發布之日起施行，有效期三年。到期後應根據實施情況進行評估和修訂。
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