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基本醫療保險用藥管理暫行辦法

第壹章 總 則第壹條 為推進健康中國建設,保障參保人員基本用藥需求,提升基本醫療保險用藥科學化、精細化管理水平,提高基本醫療保險基金使用效益,推進治理體系和治理能力現代化,依據《中華人民***和國社會保險法》等法律法規和《中***中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》,制定本暫行辦法。第二條 各級醫療保障部門對基本醫療保險用藥範圍的確定、調整,以及基本醫療保險用藥的支付、管理和監督等,適用本辦法。第三條 基本醫療保險用藥範圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)進行管理,符合《藥品目錄》的藥品費用,按照國家規定由基本醫療保險基金支付。《藥品目錄》實行通用名管理,《藥品目錄》內藥品的同通用名藥品自動屬於基本醫療保險基金支付範圍。第四條 基本醫療保險用藥管理堅持以人民為中心的發展思想,切實保障參保人員合理的用藥需求;堅持“保基本”的功能定位,既盡力而為,又量力而行,用藥保障水平與基本醫療保險基金和參保人承受能力相適應;堅持分級管理,明確各層級職責和權限;堅持專家評審,適應臨床技術進步,實現科學、規範、精細、動態管理;堅持中西藥並重,充分發揮中藥和西藥各自優勢。第五條 《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協議期內談判藥品和中藥飲片五部分組成。省級醫療保障行政部門按國家規定增補的藥品單列。為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益,《藥品目錄》對部分藥品的醫保支付條件進行限定。第六條 國務院醫療保障行政部門負責建立基本醫療保險用藥管理體系,制定和調整全國範圍內基本醫療保險用藥範圍,使用和支付的原則、條件、標準及程序等,組織制定、調整和發布國家《藥品目錄》並編制統壹的醫保代碼,對全國基本醫療保險用藥工作進行管理和監督。國家醫療保障經辦機構受國務院醫療保障行政部門委托承擔國家《藥品目錄》調整的具體組織實施工作。

省級醫療保障行政部門負責本行政區域內的基本醫療保險用藥管理,制定本地區基本醫療保險用藥管理政策措施,負責《藥品目錄》的監督實施等工作。各省(自治區、直轄市)以國家《藥品目錄》為基礎,按照國家規定的調整權限和程序將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入省級醫保支付範圍,按規定向國務院醫療保障行政部門備案後實施。

統籌地區醫療保障部門負責《藥品目錄》及相關政策的實施,按照醫保協議對定點醫藥機構醫保用藥行為進行審核、監督和管理,按規定及時結算和支付醫保費用,並承擔相關的統計監測、信息報送等工作。第二章 《藥品目錄》的制定和調整第七條 納入國家《藥品目錄》的藥品應當是經國家藥品監管部門批準,取得藥品註冊證書的化學藥、生物制品、中成藥(民族藥),以及按國家標準炮制的中藥飲片,並符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件。支持符合條件的基本藥物按規定納入《藥品目錄》。第八條 以下藥品不納入《藥品目錄》:

(壹)主要起滋補作用的藥品;

(二)含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;

(三)保健藥品;

(四)預防性疫苗和避孕藥品;

(五)主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;

(六)因被納入診療項目等原因,無法單獨收費的藥品;

(七)酒制劑、茶制劑,各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除外),口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規定情形的除外)等;

(八)其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。第九條 《藥品目錄》內的藥品,有下列情況之壹的,經專家評審後,直接調出《藥品目錄》:

(壹)被藥品監管部門撤銷、吊銷或者註銷藥品批準證明文件的藥品;

(二)被有關部門列入負面清單的藥品;

(三)綜合考慮臨床價值、不良反應、藥物經濟性等因素,經評估認為風險大於收益的藥品;

(四)通過弄虛作假等違規手段進入《藥品目錄》的藥品;

(五)國家規定的應當直接調出的其他情形。第十條 《藥品目錄》內的藥品,符合以下情況之壹的,經專家評審等規定程序後,可以調出《藥品目錄》:

(壹)在同治療領域中,價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品;

(二)臨床價值不確切,可以被更好替代的藥品;

(三)其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品。

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