保險公司以非醫保藥品拒絕賠付事故,敗訴。
法律案件的事實
4月13日,高大夫駕車由南向北行駛至上栗縣平安路與柳灣路交叉口時,與由西向東行駛的張開貴駕駛的兩輪電動車相撞,造成張開貴受傷、兩車受損的交通事故。事故經縣交警大隊認定:高大夫的機動車未保持安全車速,未按照交通信號燈指示行駛,應承擔事故主要責任;張開貴沒有遵守交通信號燈,應承擔事故的次要責任。
張開貴受傷後送醫院治療,醫療總費用13000余元(含&other非醫療保險。藥費5400元)。高大夫在保險公司(被保險公司)為自己的車投了強保。保險期間為2012年6月至2013年6月,事故發生在保險期間。事發後,高大夫並未賠償張開貴的損失。2013年5月21日,張開貴將高大夫、保險公司訴至法院,要求賠償事故造成的醫療費、誤工費、被撫養人生活費等費用。
關於是否賠償在醫療費用上;非醫療保險。藥費,保險公司認為,根據《機動車交通事故責任強制保險條款》,為非醫療保險。藥物保險公司不付錢。高大夫認為,如果他已經投保,保險公司應該賠償所有的醫療費用。(文中人物均為化名)
解決訴訟
法院認為,高大夫與保險公司簽訂的《機動車交通保險合同》是雙方的真實表述,合法有效,對雙方均具有法律約束力。本案爭議的焦點是非醫保藥品費用是否應當賠償。
首先,保險合同中關於非醫療保險藥品無索賠的條款具有免除保險人責任的性質,屬於免責條款。根據《保險法》第十七條規定,保險人在訂立保險合同時,應當對保險單、保險單或者其他保險憑證作出足夠提示,引起被保險人註意,並以書面或者口頭形式向被保險人明確說明條款內容;沒有及時或明確的解釋,該條款將無效。但本案中,保險公司無法提供證據證明其在訂立保險合同時已履行向被保險人明確說明相關保險免責條款的義務,因此免責條款對被保險人不具有法律效力。
其次,被保險人購買交強險並按時繳納保險費,只是為了分擔風險,在發生交通事故需要承擔責任時,保險公司會承擔風險。保險公司不承擔非醫療保險。藥費明顯損害了被保險人的利益,保險公司降低了藥費。非醫療保險。服藥後,賠償負擔減輕,但被保險人要承擔所謂非醫療保險。藥費明顯對被保險人不公平。同時,在治療過程中,根據《道路交通安全法》第七十六條的規定,張對在醫療機構使用哪些藥物沒有選擇權;機動車交通事故造成人身傷亡或者財產損失的,保險公司應當在機動車第三者責任保險範圍內予以賠償。,以及《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若幹問題的解釋》第十九條的規定醫療費用應當根據醫療機構出具的醫療費用和住院費用收據,結合病歷、診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對處理的必要性和合理性有異議的,應當承擔相應的舉證責任。兩者都沒有規定醫療費用的賠償範圍應限定在醫療保險範圍內。
第三,保險公司未申請醫療費用中非醫保藥品的認定。
法院判決張開貴因交通事故發生的1.3萬余元醫療費由保險公司承擔。
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