關鍵詢：醫院經濟管理費用控制效益
0 引言
目前，在社會主義市場經濟條件下，新的醫療衛生體制改革已經啟動，在新方案中，建立基本保障體系、建立國家基本藥物制度、健全基層衛生醫療服務體系、推進公立醫院改革試點、促進基本公***衛生服務均等化這幾個方面，其中公立醫院改革既是整個醫療衛生體制改革的難點，也是改革成敗的關鍵，公立醫院改革的目標是“堅持公益性，取消以藥補醫機制;加大政府投入，推進公立醫院補償機制改革；提高公立醫院經營管理水平，建立優質、高效、低耗、價廉的服務模式。”而加強公立醫院經濟管理則是推進公立醫院改革和提高公立醫院經營管理水平的重要方面。
1 目前公立醫院經濟管理方面存在的問題
1.1 對有關財經法律法規學習重視不夠，執行不力醫院對醫療等有關方面的法律法規的學習和執行比較重視，但對有關財經法律法規的學習重視不夠，由於醫院貫徹執行財經法律法規不力造成的違法事項，除補償款外，還要予以罰款，會給醫院造成很大經濟損失。
醫院比較容易出現違反經濟法律法規方面的地萬主要包括：①政府集中招標采購。②個人所得稅來源計算不準確，漏交或少交稅金。③基本建設超規模超概算投資。④違反收費政策多收費亂收費等。
1.2 實現收入的方式不合理，存在過度醫療、過度檢查行為醫院的收入由三大部分組成，即政府投入、醫療服務收入和藥品收入，政府投入只占很少壹部分，為維持醫院正常運轉和保障醫務人員的合理勞動報酬，絕大部分要靠醫療服務收入和藥品收入來實現，而藥品收入和衛生材料收入占很大的比例。
當醫院分配制度和科室或醫生的業務收入直接或間接掛鉤時，就會引發醫生的過度醫療行為；同時也會引發醫院違反物價政策的收費行為，歸納起來有以下幾種：比照收費、自立項目收費、分解收費、重復收費、交柑收費、強制收費、超出政府指導價浮動比例制定價格、提高服務頻次收費等。
1.3 沒有建立有效的成本管理，制度，衛生資源利用效率低醫院管理者和職工對成本管理的重要性和意義認識不足，存在盲目擴大規模，人員膨脹，人員膨脹，人員費用增加，基本建設和設備購青不考慮成本效率，片面追求高、精、尖。科室領用各種衛生材料和物資控制不嚴格，浪費嚴重。即使醫院也實行了成本管理和核算，由於沒有明確的政策指導和缺乏科學的方法，大多數醫院所進行的成本核算也是不完全成本核算，尚停留在收入減支出計算結余以計發獎金的階段，對成本管理和核算的最終目的還不甚清晰，致使各種衛生資源利用效率低。
1.4 固定資產和各種物資管理水平不高目前，有的醫院備類資產的造冊登記、使用記錄不完備；購置、接受捐贈和報廢設備不履行入賬程序，造成賬實不符；有些設備、設施長期閑置，影響了資產的效益，固定資產的報廢、處理有些不符合有關程序。
醫院在物資管理中存在重采購、輕管理問題，財產物資管理部門采購物資時，往往以經驗管理代替存貨成本管理；補充財產物資時，往往以經驗管理代替存貨成本管理；補充財產物資時，不按采購計劃采購，不從醫院的實際出發，致使壹些不急用、不需用、不能用的物資也被購進，從而造成庫存物資大量積壓，占用了大量的流動資金。
1.5 處理各種經濟事項和業務的內控能力及手段有待提高醫院在辦理組織收入、藥品物資采購和核算支出、設備采購、合同管理、票據核算、商業往來、款項結算等經濟事項和業務的內控能力及手段比較低，例如：目前醫院合同管理中存在的主要問題有: ①訂立合同重金額條款，輕非金額條款。②重合同簽訂，輕合同履行。③合同文本管理流程不科學，責任不明確；又例如：雖然也運用了計算機網絡技術，但整個系統的建立不完善，缺乏綜合的控制、匯總、管理、分析能力等。
1.6 缺乏系統、有效的經濟效益和社會效益的評價指標雖然有些醫院也建立壹些如:管理費用率、資產負債率、流動比率，人均醫療費用等評價指標，但不全面、也沒有很好的落到實處，發揮應有的作用。
2 加強公立醫院經濟管理
2.1 加強財經法律法規的學習為了貫徹和執行好國家財經法律法規和政策，維護國有資產的安全完整，堵塞管理漏洞，醫院管理層和廣大職工應認真學習:《會計法》、《預算法》、《個人所得稅法》、《營業稅暫行條例》、《增值稅暫行條例》、《合同法》、《招致標法》、《價格法》、《票據法》、《事業單位財務規則》、《事業單位國有資產管理辦法》、《醫院財務制度》、《醫院會計制度以及醫療機構財務會計內部控制規定(試行)》、《新疆維吾爾自治區醫療服務價格》等法律法規，提高經濟管理的理論水平。
2.2 合理組織醫院的各項收入新醫改方案雖然將逐步加大對公有醫院的財政投入，但試點後取消15%的藥品加價率以及全民醫保體系的建立對人均醫療費用的控制，這仍然是對醫院財務制度和經濟管理水平的重大考驗，醫院必須提升經濟管理水平。醫務人員必須堅持以維護病人的合法權益為己任，合理診治；不參與損害病人利益的高收費行為和過度醫療行為，醫院要調整整個收入結構，盡量降低藥瓶收入和衛生材料收入在整個收入中的比例，提高醫療技術服務收入的比例，這樣既可以降低病人費用的負擔，又可以提高醫院整個收入的含金量，合理合法地組織各項收入。
2.3 建立全員全過程成本控制體系醫院成本對象按經濟內容及用途分為醫療支出、藥品支出、管理費用；在成本核算的層次上可劃分溝院級成本核算、科室成本核算、項目成本核算、單病種成本核算等。醫療服務具有不確定性，每壹項醫學技術和服務的提供幫會因患者對醫療服務的需求時間、方式選擇、應用程度不同，而使醫療服務的成本有所平同。即使是同壹疾病，對不同病人來說，因其診治方式、病情程度不同也可使醫療成本發生變化，因此醫療服務成本核算和管理有其特味性和復雜性。
醫院院級主要成立成本核算中心，科室、班組配備兼職核算員，形成壹個從上到下、從領導到職工、從機關後勤到臨床醫技，全員全方位全過程參予的成本核算控制體系，這是醫院推行全成本核算的前提。只有強化成本核算和控制，事前準確預測，事中控制，事後核算，才能有效降低醫療服務成本。醫院要嚴格控制人員經費和科室消耗，合理定額。按“多勞多得，按能分配”原則調動職工積極性;制定成本消耗定額，如：材料按消耗比例發放，辦公費、差旅費、招待費進行額度控制等，並建立相應的考核和獎懲制度。醫院要建立以考核社會效益為主的激勵評估體系，把由過去的重科室經濟效益轉向既重業務指標、又重醫療質量上來，使職工個人收入與科室收入脫鉤，從而使廣大醫務工作者自覺控制可控成本，減少資源浪費，降低費用，提高質量和效益。
2.4 做好全面預算管理醫院全面預算包括以下內容：業務收入預算、成本費用預算、科研預算、工程投資預算、財務預算等。醫院的醫療收支行為不以營利為目的，財務預算的編制必須堅持以收定支、收支平衡、統籌兼顧、保證重點的原則。醫院收入支出預算的編制按衛生部所規範的醫療收費項目和成本支出項目，根據有關業務量，並綜合醫院特點，以效益為主線，追求科學、合理、真實。院長對全院總體預算負責，各科科主任對本科室預算負責，財務部門全面負責醫院預算編制、預算初步方案的平衡、預算下達和預算調整及考評。
2.5 提高財產物資的管理水平醫院物資分為三大類：醫療儀器、醫院設施、後勤保障物資，對這些物資的管理統稱為醫院物資管理。醫院對庫存物資的管理要善於運用現代物流配送方式，最大限度地降低儲備室，凡是供貨商能額利配送的材料物資，醫院盡可能不儲備，盡量達到零庫存。在物資使用上要改變重購置、輕管理，只管物資發放，無領用後的跟蹤考核，物資流失嚴重的現象，讓各科室清楚當月收支情況，並將核算結果與個人和科室的勞務報酬分配掛鉤，減少使用過程中的不合理消耗和浪費。
2.6 嚴格遵循內部控制下的開支審批程序醫院需要制定並向職工介紹財務收支審批和稽核制度。明確各類資金支出的審批權限，凡屬重要事項，審批人應當根據其職責權限和相應程序，對支出款項實行”聯簽”審批。財務人員在受理收付款項憑證時，要依照批準的預算和有關制度規定嚴格把關。任何部門和個人用款時，必須提交書面用款憑證，並註明款項用途、金額、支付方式等內容。金額較大的款項支付，需同時附上有效的經濟合同或與此相關的證明文件，方可辦理資金支付手續。
《醫療機構財務會計內部控制規定(試行)》從崗位設置的角度對公立醫院內部控制進行了規定。醫院內部控制管理要解抉如兩個問題;從事該項業務活動人員資格認定和合理委托授權問題。醫院管理者應對不同崗位、不同環節和部位、不同層次的管理人員，有不同級別的授權。醫院在辦理各項經濟業務時，必須經過規定程序的授權批準。
2.7 加強對外經濟合同的管理醫院合同大致分為七大類：基本建設工程合同、采購合同、租賃合同、借款合同、社會有償服務合同、廣告合同、保險保修合同等。應從以下幾個方面加強合同管理：①醫院應定期或不定期組織對參與合同立項、談判、起草、會簽、審核、簽約、履行等合同管理人員進行經濟合同相關知識、法律法規的專業培訓。在此基礎上明確職責，強化考核機制，提高合同管理人員的責任心。②發揮法律顧問的作用，認真推敲合同條款。針對不同類別的合同，醫院應從法律理解執行的角度對相關條款措辭進行推敲，形成醫院格式合同或格式條款。③加強合同履行的財務監控和審計監察，實現對合同的主動管理。
2.8 保證固有資產保值增值醫院重要建立健全固定資產管理制度，統壹領導、歸門管理、分級負責，按照價值管理和實物管理相結合的原則，實行定期清查，做到賬賬相符、賬物相符，保證資產安全完整。
醫院重大醫療項目必須進行科學合理的財務可行性分析，要提高醫療設備利用率，讓閑置的設備盡快利用起來。要做好醫療設備使用的成本效益分析，堅持經濟核算，做到經濟效益和社會效益的統壹。
2.9 建立行之有效的經濟效益和社會效益評價指標建立經濟效益和社會效益相統壹的評價指標，如:人均業務收入、人均收益、資產收益率、國有資產增值率、成本收入率、醫療收入衛生材料成本率、管理費用率、病人人均費用指標。人均業務收入、人均收益、資產收益率、國有資產增值率等指標越高越說明經濟效益較好、資產的利用和增值水平越高。成本收入率、醫療收入衛生材料成本率、管理費用率、病人人均費用等指標越低，說明實現業務收入所支出的成本越低，說明實現業務收入所支出的成本越低和病人費用負擔水平降低；從而體現出醫院較好的經濟效益和社會效益。
總之，加強公立醫院經濟管理是醫院處於社會主義市場經濟大環境中，自覺遵守價值規律，講究經濟效益，加強科學管理，挖掘內部潛力，提高衛生資源的使用效率的必然選擇；是醫院把社會效益放在首位，堅持經濟效益和社會效益相統壹，合理診治，解決群眾看病難、看病貴，走“優質、高效、低耗、價廉”可持續發展的公立醫院改革的必由之路。
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