根據職工醫療保險制度改革的原則,按照北京市的有關規定,我公司統壹為職工參加了大病醫療費用統籌(以下簡稱統籌),以保證我公司職工和退休人員在患大病時能得到基本的醫療待遇,均衡企業醫療費用負擔。
醫療費用統籌的原則是:互助互濟,風險****;保障基本醫療,杜絕浪費;國家、企業、個人合理負擔。
重大疾病統籌的具體事項概述如下:
壹、統籌基金的實施。基金制度實施的協調。
區縣建立統籌基金,市級建立統籌調劑基金。按照 "以支定收、略有結余、留部分備用 "的原則籌集,專項用於大病醫療費用支出。
二、統籌範圍統籌範圍:
職工和退休人員壹次性患病、負傷、住院,或30日內累計醫療費用超過2000元的,屬於統籌範圍。
但有下列情形之壹的,發生的醫療費用不屬於統籌範圍:
1.未經批準在非定點醫院治療的(急診搶救除外);
2.患職業病、工傷或工傷復發的;
3.因交通事故造成傷害的;
4.自身違法造成的傷害;
5.因責任事故造成食物中毒的;
6.因治療導致自殺的(精神病發作除外);
7.因醫療事故造成的傷害;
8.按國家和本市規定應當自理的醫療費用。
三、統籌基金繳費:
繳費標準及費用:
1、按本市上年度職工月平均工資的6%,根據企業職工人數按月繳納大病醫療統籌費。
2、外商投資企業按上年度全市職工月平均工資的2.5%,根據企業在崗中方職工人數按月繳納大病統籌醫療費。
3、職工個人和退休人員每月按上年度全市職工月平均工資的1%繳納大病醫療費,由企業從職工和退休人員工資中代扣代繳。
註:以上職工個人繳費部分現由企業承擔,用於職工參加企業統籌,作為職工的額外福利,未從工資中扣除。
IV.醫療管理:
重大疾病醫療實行定點醫院制度。職工和退休人員患病憑《醫保卡》到定點醫院就診。確需轉院治療的,應辦理轉院審批手續。
職工和退休人員患病確需特殊檢查、特殊治療或使用貴重藥品的,應履行有關審批手續,部分費用由職工和退休人員自理。
V.基金支付:
統籌基金支付醫療費實行分段計算,累計支付。醫療費用2000元以上部分具體支付標準如下:
1、2000元以上5000元以下部分支付90%;
2、5000元以上10000元以下部分支付85%;
3、5000元以上10000元以下部分支付80%。
4、3萬元以上的部分為80%;
5、P>4、3萬元以上5萬元以下的部分為85%;
5、5萬元以上的部分為90%。
前款所稱 "以上 "不含本數,"以下 "含本數。
VI.重大疾病醫療費用報銷:
企業填寫《社會統籌基金支付重大疾病醫療費用審批表》,報區縣社會保險基金管理機構審核撥付。
醫療費用經統籌基金支付後,剩余部分由企業和個人共同承擔****。企業承擔部分不得低於70%。