而逗兩票制地正是破除以藥養醫的直接落地方式，於此，分析兩票制在全國落實情況，不失為解讀逗醫改地的獨特視角。
兩票制是什麽、為什麽看
在與業內人士交流的過程中，動脈網發現，藥品生產流通使用各個環節對兩票制的看法不盡相同。比如藥企認為逗兩票制對財務處理能力提出了要求，要轉變營銷策略，加速對終端的覆蓋地，流通企業認為逗實施之後看起來過程更簡單了，但是原有的業務體系沒有變，只能在監管層面做到盡量合規地，院方則表示逗藥品收入本來就不是的利潤來源，如果行政要求，可以把藥品從剝離出去地。
以上也可以看出，不同角色對於逗兩票制地的看法不壹，而且往往是從自身利益出發在解讀政策，首先想到的是政策能夠影響什麽，再就是如何應對。所以系統看逗兩票制地的目的是什麽，還應該看監管層的逗頂層設計地。
去年12月26日頒布的《關於在公立醫療機構藥品采購中推行 逗兩票制地的實施意見（試行）》對於兩票制的目的是這樣表述的逗（兩票制）是規範藥品流通秩序、壓縮流通環節、降低虛高藥價的重要抓手，是凈化流通環境、打擊逗過票洗錢地、強化醫藥市場監督管理的有效手段，是保障城鄉居民用藥安全、維護人民健康的必然要求。地
實施兩票制，牽扯不少利益糾葛
逐條來看，兩票制要重新梳理藥品流通秩序，打擊過票洗錢，最終的目的是逗降低虛高藥價地，意即此前的流通體系推高了藥價。這個目標成立的基礎是原有的流通體系推高了藥價，但實際情況遠比這復雜。
從深層次的角度看，藥價虛高既有制度設計上的缺陷，也有行業和制度上的原因，並且後兩者的作用更明顯。此前動脈網在《從醫藥代表轉型，看壹顆藥的奇幻之旅》曾提到，在公立醫療體系內，藥品從生產企業到最終消費者手上，要經過經銷商、代理商，並通過集中招標，最終由醫生的處方體現為藥物的消費，涉及的環節多，牽涉的利益廣，與壹般的商品流通存在很大的差異。
就這幾個點來說，每類角色都有足夠的理由對逗兩票制地做出不同的解讀。比如藥企認為其產品並非市場上的獨家，要實現對終端的覆蓋免不了將利益分成；商業公司則認為其掌握了醫療終端的資源，也需要從藥品的利潤中獲得收益；醫療機構和醫生則認為，其常規收入不符合勞動付出，額外利益是壹種補償機制。
壹張流傳甚廣的利益分配圖譜說明了醫藥產業鏈上下遊對藥品額外利益的分配機制，從藥企開始，配送商、招標部門、院方、醫生、統方部門、醫藥代表、過票公司等都均參與其中。
數據來源於網絡，動脈網搜集整理
那麽這裏就有必要探討這種利益分配機制形成的原因。首先，藥企和商業公司獲得了逗超額地利潤，但利益分配的大頭卻是在醫生、醫藥代表和過票公司身上，這也和外界壹般的印象相左。但是從藥品這壹特殊商品的消費流程上說，不向壹般消費品由使用者決定，消費的決策權在於醫生手上，所以醫生有理由拿走三分之壹以上的超額利潤。
此前甚囂塵上的逗醫藥代表案地把矛盾的焦點著力在醫藥代表身上，認為其是推高藥價主要推手。但是，別忘了醫藥代表們是在為誰工作，可以說是國內醫藥行業不正常的競爭導致了這種非常規手段提高銷量的方法。
這裏更深層次的原因是國內藥企在產品上缺乏競爭力（這種不正常的營銷行為國內藥企占絕大多數，至少也是始作俑者），在國內藥企技術上和產品上沒有競爭力的情況下，灰色營銷行為無法避免。
兩票制是什麽，就是在公立藥品采購中實行逗兩票地——從藥企到流通企業壹票，從流通企業到醫療機構壹票，最直白的解讀方式是，藥品流通過程要做到逗賬面合規地。
但是僅做到賬面合規就足夠了嗎，可能要打壹個問號。業內逗心照不宣地的是即便減少流通的環節避免了開票行為，但是在原有的流通結構之下，利益結構並不會有太大的改變。
最沒有意外的是，關聯方已經找到了對策，比如藥企的高開、代理公司把自然人吸收為員工等。
甚至有評論認為，在新的監管體系之下，既要保證原有利益分配，由要符合監管需求，最終的指向只能是把為了合規多出來的成本轉嫁到最終消費者身上，壹句話就是，逗兩票制地最大的障礙是破除原有的利益結構。
各地兩票制落地情況如何
中醫裏對逗沈屙地有幾種治療方案，或猛藥祛病竈，或溫方緩緩療疾。對於藥品流通環節存在的問題進行清理整治也壹樣，有慢方也有猛藥。
《通知》對兩票制在全國推行的時間安排是，2017年年底前，綜合醫改試點省份和前四批200個公立綜合改革試點城市所有公立醫療機構全面執行逗兩票制地，鼓勵其他地區實行逗兩票制地。
而據動脈網統計，截至5月中旬，全國已有16個省（直轄市/自治區）確定執行兩票制，4個省表示將在今年剩下時間內執行兩票制，另有12個省（自治區）還在等待具體的時間規劃。
這裏我們要先明晰壹個概念是，綜合試點省份和需實行兩票制的省份有很大的重疊，將兩組清單對比起來看，可以明晰兩票制的實施範圍。
首先是綜合醫改試點省份
第壹批：江蘇、安徽、福建、青海
第二批：上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、寧夏
第三批：廣東、江西、甘肅、吉林（尚未批復）
再是兩票制在全國的落地省市
已經實施：北京、山西、陜西、河北、湖南、甘肅、四川、重慶、青海、寧夏、安徽、福建、遼寧、海南、浙江、西藏
年內實施：廣東、上海、天津、吉林
尚待規劃：內蒙古、黑龍江、湖北、江蘇、江西、山東、河南、貴州、廣西、雲南、新疆
這裏我們挑選幾個省市兩票制執行情況進行討論，已經實施和尚待具體規劃的省市都會涉及，可以看到兩票制在執行層面遇到的問題，以及各產業參與方對兩票制的態度。
首先是福建。福建全國醫改的樣本城市，其醫改經驗也被廣泛提及，福建開展兩票制也較早，從2009年就開始推行兩票制政策。福建兩票制的做法是，在公立藥品采購中明確由生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統壹采購、統壹定價、統壹配送。明確配送費控制標準，減少流通環節，擠掉藥價虛高水分，有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價格。
福建的兩票制實施有三點經驗，分別是遏制掛票、走票行為；提高藥品配送集中度，降低配送費用；多方治理組合拳，遏制流通亂向。
福建醫改監管部門在驗證兩票制時有以壹個硬性邏輯，即通過第壹票和第二票的差價來判斷企業的執行情況是否合理，如果兩票之間差價很大，則證明相關環節在執行過程當中進行了規避處理，監管部門知悉之後，會深入調查。
其二是把藥品的配送集中起來，將福建全省劃定為數個采購片區，配送片區和醫保統籌，規定每個采購片區的配送企業不超過10個。通過這種做法，福建全省的配送企業從原來的200多家減少到62家，大幅提高了藥品配送企業的集中度，有效控制了藥品流通成本。有數據支撐的，福建全省的藥品配送費用由此前5%-8%降低至3%-5%，平均降低了2個百分點。
其三是由醫保部門牽頭，從醫療保障政策指定、醫療監督管理、醫療服務價格談判、聯合采購配送和結算等入手，輔以醫保醫師管理，控制其處方額度和量。同時，福建擬改變藥品采購規則，從招標采購轉變為聯合限價陽光采購。
第二個值得討論的城市是北京。在北京市政府發布的《醫藥分開綜合改革實施方案》當中，關於兩票制是這麽表述的：落實藥品購銷逗兩票制地(生產企業到流通企業開壹次發票，流通企業到醫療機構開壹次發票)。
北京醫改是壹次大膽的嘗試
同時鼓勵和規範集團采購、醫療聯合體采購和區域聯合采購，進壹步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度，降低藥品、耗材價格。
藥品采購全部在政府搭建的網上藥品集中采購平臺上進行，藥品采購價格實現與全國省級藥品集中采購最低價格動態聯動。
公開公立醫療機構藥品采購品種、價格、數量和藥品調整變化情況，確保藥品采購各環節在陽光下運行。
當然，北京實行的逗陽光采購地主要目的是為了降低藥品采購的價格，其定價標準是逗全國集采最低價地，意味著在動態調整框架之下，藥價會持續下降，這會給參與北京招投標的醫藥工業商業企業很大壓力。
綜合福建和北京兩票制實施情況來看，基本可以概括已實施兩票制省市具體的操作路徑。比如從票據票入手，要求逗票貨款地壹致，兩票比對，並從醫保支付、醫生處方管理等方向入手，遏制違規行為，加上從集中采購到陽光采購的過度，全面控制藥價，通過控制藥價的方式重塑藥品利益空間，讓參與方逗主動求變地。
兩票制還有哪些問題沒解決看
前面提到，兩票制的主要目的是逗降低藥價虛高地，從福建、北京實施的案例也可以看出，除了兩票制之外，監管層也輔以了各種政策來契合兩票制推行，並取得了壹定的成效。
系統來看，藥價虛高可以說是我國藥品供需體系不完善的壹個縮影，利益鏈條長，參與方多，分配機制已經形成了行業默契，牽壹發而動全身。
有數據顯示，公立藥品采購當中，虛高的藥價能夠占到總價的30%以上，該逗超額地部分由醫保、患者、保險等部門承擔。尤其是醫保，在當下醫保緊張甚至赤字的情況下，能夠通過過程控制降低負擔顯得尤為重要（這也是福建兩票制實施過程當中有醫保部門參與的原因）。
從控制藥價虛高的角度來看，兩票制絕不能成為唯壹的抓手
從我國藥企的競爭情況來說，造成其逗銷售導向地的主要原因是產品的競爭力不足，只能通過資源換渠道的方式進入市場。並且在形成路徑依賴之後，這種格局很難改變。
回顧逗醫藥代表地的歷史，也能佐證這壹點，在外資藥企進入中國時，鮮見商業賄賂行為——其主要靠學術推廣，等到內資藥企開始發展，行業賄賂開始拔苗。到內資藥企開始成為市場主流的時候，醫藥流通中的商業賄賂已經成為了行業逗潛規則地。
在兩票制推行之後，藥企也找到了壹些逗破局地的方式。比如把生產企業註冊地移至稅收低的地區——通過稅收優惠的方式彌補兩票制砍掉的商業利潤——保證原有的利益關聯方的可分配利潤不變。
或者進行所謂的銷售外包（CSO）以實現票據處理的合規，把醫藥代理自然人組成公司，將渠道費用轉化為逗咨詢費用、市場費用地等。這壹套流程實際上還是換湯不換藥，盡管看起來合規了，但是原有的利益體系被保存下來，破除藥品過程溢價並不能得到落實。
另外全國兩票制政策中對兩票制中逗第壹票地的界定是工業企業到流通企業，但是各地分開出臺的政策對於此又有不同解讀，比如重慶將國內總代視為壹票，浙江把藥品上市許可持有人視為壹票等。
另外如基層醫療（也屬於公立醫療體系）能不能增加壹票，這些都有待實際操作中去探索，全國逗兩票制地也還有很大的調整方向。
實際上，對於兩票制的實施，醫療機構、醫生等或有不同的看法。在逗醫藥分開地大背景下，藥品供給逐漸成為的負擔，有意願將藥品轉移到院外，壹些合辦藥房或者指定藥房開始出現。
在這種格局下，合辦或指定藥房的處方流轉同樣可以成為利潤源頭，並且不在公立醫療監管框架體系之下，實施起來更為隱秘且難於追蹤。
利潤分配的受益主體——醫生可能更有話說，以現狀而言，存在其勞動量和受益不匹配的問題，兩票制要重點打擊的灰色受益或為其利益補償。
事實上，在很長壹段時間內，監管層也知曉這種補償通道。但存在的問題是監管層很難將這部分利益納入監管框架之下——醫療人員待遇是壹個老生常談的問題，由於其公立性質，醫療人員的待遇很容易被拿來與其他事業單位編制人員比較。
所以在北京醫改當中，提高了逗體現醫護人員勞務價值地——診療費。當下這個費用的支付方還是以醫保為主，三級、二級、壹級的平均報銷金額分別為40、30、20左右。
盡管目前還沒有北京醫改公布的醫保支出數據，但是最終的指向只能是上漲。壹方面看，通過兩票制等方式想砍掉醫療人員的額外收益，另壹方面想通過提高診療費作為補償，可以肯定的是這兩者數據絕對存在大小量級的關系，所以很難確定最後的走向。
可以確定的是，在逗醫改地持續深入推進的過程當中，兩票制只是壹個先導政策。本輪改革的最終目的，是完善藥品的供給體系，避免灰色行為滋生的渠道競爭；
其次是提升醫療人員的待遇，杜絕其合理化灰色行為的動機；體現在患者層面，就是以合理的付出（包括醫保支付和個人支付）享受到有價值的醫療服務。
前路尚遠，逗三醫聯動地等政策蔚為關鍵，作為行業參與者，應該明晰兩票制在醫改當中所處的節點，正確應對，這或許是當下最該解決的問題。