北京醫保具體報銷條件和流程
第壹，門診費用
(1)報銷範圍:被保險人在醫保定點醫院或專科醫院、中醫院、三甲醫院(友誼、宣武、廣安門中醫、同仁、謝赫、北醫三院、北大人、北大壹、積水潭、潮陽、龔建、良鄉)發生的普通門診、急診費用。
(2)報銷比例:壹個自然年度內發生的普通門診急診費用累計超過2000元，部分2000元以上的大額醫療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1.300元，超過1.300元的部分由70歲以上大額醫療互助基金覆蓋，個人支付70%，個人支付30%，70歲以上大額醫療互助基金支付80%，個人支付20%。壹個自然年度內最高支付限額為20000元。
(3)醫療管理:普通門診、急診費用個人現金支付，發生的醫療費用應符合醫保三大目錄範圍。購藥時應在定點醫院開具專用處方並加蓋醫保外包專用章，然後在定點藥店購藥。
(4)報銷流程:壹個自然年度內累計起付標準超過最低起付標準的，參保人向單位或社保所提交單據，單位或社保所將單據錄入企業版，並向醫保中心申報電子信息和單據。醫保中心在15個工作日內完成審核、結算、支付。
(五)申請材料:普通門急診收據、醫保處方(雙價處方)、檢查治療費用明細。
(六)申報日期:每月1-20日，下月申報當月費用，10月20日65438+前再次申報當年費用。
二、住院費用
(1)報銷範圍:被保險人在個人選擇的定點醫院或專科醫院、中醫院、三甲醫院發生的住院費用。
(2)報銷比例:壹個自然年度內首次住院最低起付標準為1.300元，以後每次為650元。繳費比例分為三檔。以三級醫院為例。浮動標準為:3萬元，在職85%，退休91%，3-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為壹個結算周期。精神病住院360天為壹個結算周期，浮動標準減半。壹個自然年度，統籌基金最高支付7萬元。住院最高金額65438+萬元，住院比例70%。
(3)就醫管理:就醫請使用北京醫保手冊。單位全額繳費的，個人只需繳納部分住院預付金即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫保三大目錄範圍。
(四)報銷流程:出院時醫院與個人結算自費和自費金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
三、門診特殊疾病
(1)報銷範圍:被保險人在辦理特殊病種審批手續後，因惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術後服用抗排異藥物所發生的門診醫療費用。
(2)報銷比例:報銷比例同住院。門診特殊疾病結算周期為360天。
(3)就醫管理:參保人只能選擇壹家醫院作為特殊疾病定點醫院。就醫請使用北京醫保手冊。單位全額繳費的，個人只需繳納個人自付費用和自費部分，統籌基金報銷額度由醫院和區醫保中心結算。
(4)報銷流程:參保人向單位或社保所提交單據，單位向醫保中心申報單據。醫保中心當天完成審核、結算和支付。
四、北京醫保報銷範圍
(壹)西藥和中成藥，按照市衛生局《關於印發的通知》(京字[1997]第15號)和《關肝實施補充意見》(京字[1998]第2號)文件執行。
藥品中標明“需個人負擔部分”的費用，先由個人負擔，其余費用納入基本醫療保險基金支付範圍。
(2)醫院制劑；按市衛生局《關於貫徹落實的通知》(京字[1999]2號)文件執行。
(三)中藥飲片的支付和使用範圍
1.需由個人負擔的中藥飲片，按市衛生局《關於<北京市享受公費醫療和勞保的醫務人員自費藥品範圍的規定>的通知》(京字〔77〕267號)文件第壹條執行。
2.單用中藥飲片和因病合理使用復方(不超過正常用量)的處理按市衛生局《關於檢查的通知》(京字〔77〕267號)文件第二條執行。
3.危重患者搶救期間合理使用上述1、2類中藥飲片的費用，納入基本醫療保險基金支付範圍。
(四)惡性腫瘤門診放化療藥品的支付範圍
參保人員在門診進行惡性腫瘤放化療時，下列藥品可納入基本醫療保險基金支付範圍:
1.腫瘤藥物治療
除斑蝥素片、免疫核糖核酸註射液、胸腺肽註射液三種藥物外，北京市公費醫療、勞保醫療報銷範圍內的中西藥“第十壹類腫瘤藥品”共有59種腫瘤藥品。
2.促白細胞生成藥物
粒細胞集落刺激因子[專用]註射液(進口)、利血平片、鯊肝醇片、肌苷片註射液。
3.抗感染藥物
北京市免費醫療和勞保醫療藥品報銷範圍內“壹類抗感染藥物”中的“抗生素”(45種)、“抗真菌藥物”(5種)。***50種毒品。
(五)腎移植門診抗排斥藥物的範圍
環孢黴素、潑尼松、地塞米松、甲基強的松龍和硫唑嘌呤。
二、基本醫療保險服務設施和標準
(1)普通床位費
普通床位費納入基本醫療保險基金支付範圍。未整體改造的病房為16元/床日；整體改造後，病房每床日24元；實際費用低於上述標準的，按照實際費用繳納。
(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房床位費納入支付範圍，執行市物價局核定的收費標準。
(三)骨髓移植、血液病化療因病需要住層流病房的，可納入支付範圍。
(四)加強病房建設，按市衛生局《重癥病房(ICU)收治標準》(京〔1996〕8號)文件執行。
(五)社區衛生服務中心(站)建立的治療性家庭病床建設費、床位檢查費納入支付範圍。
(六)住院期間的取暖費；由參保單位按有關規定予以支付。
三、基本醫療保險診療項目
(1)納入支付範圍的安裝在人體內的人造器官的最高費用如下:
1.起搏器:單腔14000元/臺，雙腔18000元/臺，暫6000元/臺；
2.心臟瓣膜:生物膜每套7000元，機械膜每套8000元；
3.人工晶狀體每枚668元；
4.人工關節:人工髖關節每套4500元，人工膝關節每套5000元，人工股骨頭每套3300元；
5.體內安裝其他人工器官最高支付標準為18000元；
以上實際收費低於上述標準的，按實際收費標準繳納。
(二)器官移植和組織移植納入支付範圍，費用標準如下:
1.支付範圍按市勞動和社會保障局《關於進壹步深化免費醫療改革的通知》(京勞社保局發〔2000〕86號)第三條執行；
2.器官移植和組織移植的住院醫療費用，先由個人承擔，其余部分納入支付範圍。
(三)大型醫療設備和醫用材料
大型醫用設備報銷範圍和使用，按市衛生局《關於公費醫療大型醫用設備和貴重醫用材料報銷範圍的暫行規定》(京[1998]14號)第壹條至第六條執行。
因患病使用上述文件第二條設備(納入大型醫用設備報銷範圍)進行檢查治療的費用(含個人檢查治療費用經批準納入報銷範圍且在200元以上的項目)，先由個人承擔，其余費用納入基本醫療保險基金支付範圍。
(4)社區衛生服務中心(站)
社區衛生服務中心(站)醫療費用支付範圍和標準按市勞動和社會保障局《關於公費醫療和大病醫療保險社區衛生服務管理有關問題的通知》(京勞社保局發〔2000〕106號)執行。
(5)其他
x射線計算機斷層掃描和磁共振成像(1。X線計算機體層攝影和磁共振成像)按照市衛生局下發的文件《X線計算機體層攝影技術和磁共振成像規範》(京w g字[1996]9號)執行。
2.高壓氧治療，按市衛生局《高壓氧治療醫療報銷範圍》(京字[1996]7號)文件執行；
3 .脊髓灰質炎後遺癥矯治手術費納入基本醫療保險基金支付範圍。
(六)未納入基本醫療保險基金支付範圍的相關費用:
基本醫療保險基金不支付的項目，按市衛生局《關於印發的通知》(〔90〕京字第號)執行。100)附件《北京市公費醫療管理辦法》第四條和《市勞動和社會保障局關於加強公費醫療和大病醫療保險管理的通知》(京勞社易發〔2000〕90號)第二條執行。