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茂名醫保到高州住院報銷多少錢

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高州市2009年度新型農村合作醫療報銷制度

2009-08-05閱讀:1853次編輯:[大中小]

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高州市2009年度新型農村合作醫療報銷制度

根據上級有關文件要求,結合我市實際,制定高州市2009年度新型農村合作醫療保障制度。堅持以保障大病為主,將少數慢性病、地方病納入大病統籌,建立以戶為單位的門診醫療費用報銷制度。全年住院報銷封頂線為3萬元(屬慢性病患者既住院又大額門診補助的年內累計封頂線為3萬元)。

壹、規範參合條件和參合方式

參合條件:凡我市轄區內未參加政府組織的其他醫療保障制度的農村戶籍人口,均可參加新型農村合作醫療。農民要以戶為單位參加合作醫療,繳費標準為每人全年20元(有兒子的老人單獨立戶,必須有兒子壹家共同參加)。農村五保戶、低保戶由民政部門負責補助繳費,個人應承擔的資金全額承擔。

參合辦法:到村委會或鄉鎮合管辦繳費,領取《合作醫療證》。

繳費期限:合作醫療實行先繳費後享受的原則。參加2009年合作醫療的人員必須在2008年11月底前繳費,逾期不予辦理。

二、門診即時報銷:

1、參合農民以戶為單位,每人年度內門診醫療費用22元。凡本戶人員持本戶有效合作醫療證到本鎮門診醫療機構就診,健康檢查時可直接從應繳費用中扣除,當年可報銷本戶門診費用。門診醫療費用報銷僅限於當年在本鎮定點醫療機構門診或體檢消費,參保戶當年門診消費資金余額或未消費的門診消費資金不結轉下年度使用。

2、住院醫療費用補償審批。在高州市內:鎮(街道)定點醫療機構住院醫療費起付線為200元,起付線以上部分住院費用報銷60%;市級定點醫療機構住院醫療費起付線為400元,起付線以上部分住院費用報銷50%;在高州市內:參合農民到高州市內非營利性醫院住院實行轉診制度。轉診管理按照茂府[2007]17號文規定執行(即:①本市定點醫療機構不能確診的疾病;②本市定點醫療機構沒有條件治療的疾病;③危、重、急病人需要轉院搶救的。(轉診需由患者提出申請,經定點醫療機構同意後,報市合作醫療辦公室審批)。經批準轉診的,住院醫療費起付線為 600 元,起付線以上部分按 40%報銷。轉診未通過審批的,住院醫療費起付線為 1000 元,起付線以上部分按 30%報銷。

三、住院報銷

1、即時報銷。參合人員憑本人身份證<或戶口簿>、合作醫療證在高州市定點醫療機構、茂名農墾醫院、廣東省團結農場醫院、廣東省火星農場醫院、廣東省勝利農場醫院住院治療,其醫療費用實行即時報銷。

2、非即時報銷範圍。在非即時報銷定點醫療機構住院,且未經轉診批準的患者,應在住院前或入院後48小時內向村委會或鎮(街道)合作醫療辦公室報告,出院後壹個月內辦理報銷手續。報銷時持疾病診斷證明書、合法住院收據(電腦打印)、住院費用清單(電腦打印)、合作醫療證、本人身份證<或戶口簿>、農信社存折復印件<本人或親屬均可>;, 到鎮(街道)合作醫療辦公室或村委會領取《農村合作醫療費用報銷呈報表》,按規定填寫並提供醫療費用查詢電話,送鎮(街道)合作醫療辦公室。鎮(街道)財政結算中心核實後,直接打入患者本人或患者親屬存折報銷[如存折不是患者本人或患者親屬代辦的,需提交患者委托書(患者死亡家屬代辦)、患者身份證(或戶口本),同時報銷憑證需附被委托人身份證復印件]。

註:除同時參加醫療保險和農村合作醫療的農民,因住院原始憑證保存在保險公司,可憑保險公司蓋章的票據復印件作為報銷憑證外(同時附保險公司查詢電話),其余情況不能憑報銷憑證復印件報銷。

四、慢性病大額門診報銷

1、慢性病大額門診報銷範圍:肝硬化、癌癥、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)、系統性紅斑狼瘡、精神障礙、風濕性心臟病、白血病、肺結核、糖尿病、腦血管意外(腦梗塞、腦出血、腦血栓)、心肌梗塞後續治療。

2、慢性病的鑒定:高州市二級以上副主任醫師(或副主任醫師以上職稱)的醫務人員簽名鑒定為準;精神病的鑒定以茂名市第三人民醫院鑒定為準。

3、慢性病申請大額門診報銷程序與非即時報銷程序相同。

4、慢性病大額門診醫療費用年度內累計起付線為500元,報銷比例為:市內鎮級定點醫療機構門診起付線以上費用按40%報銷;高州市市級定點醫療機構和茂名市第三人民醫院門診起付線以上費用按30%報銷;高州市以外醫院門診費用不予報銷。慢性病大額門診費用年度內封頂線為1萬元。

五.分娩補助:

1.凡在定點醫療機構住院順產的,每例給予壹次性補助300元。剖宮產按住院費用報銷比例給予補助。

2、參加新型農村合作醫療的農民患白內障進行人工晶體植入手術的,每側患眼最高壹次性補助800元。

6、白內障復明手術。不予報銷範圍:打架鬥毆、交通事故、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、醫療事故(糾紛)、計劃生育所需的壹切費用;整容、矯形、健美、生理缺陷矯正所發生的費用;醫療咨詢、醫學鑒定、健康預測、男女不育癥、性功能障礙檢查所發生的費用;《廣東省城鎮職工醫療統籌管理暫行辦法》規定的診療項目所發生的費用。廣東省城鎮職工醫療保險項目管理暫行辦法》規定不予報銷的其他費用。

註1:因工傷住院治療的,所有費用需經入院醫院出具證明(主治醫生簽名、醫院蓋章)、物委確認、鎮(街道)合作醫療辦核實不屬於不予報銷範圍後,方可納入報銷範圍。

註2、屬寶光、山美、獅子嶺、潘洲等四個街道的參合農民,到高州市第二人民醫院、高州市婦幼保健院住院和門診報銷按照鎮級定點醫療機構的標準核算報銷。

該報銷制度將從2009年1月1日起執行。

高州市農村合作醫療領導小組辦公室

2008年12月28日

《關於調整高州市2009年農村合作醫療報銷制度有關內容的通知》

各鎮(街道)合作醫療辦、財政所,市直各鎮級定點醫療機構:

根據《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》(茂府〔2008〕91號)的精神,結合我市實際,制定本辦法。91號)的精神,結合我市實際,經市新型農村合作醫療工作領導小組成員會議研究,決定對《高州市2009年度農村合作醫療補償制度》中的部分內容作如下調整,請認真貫徹執行。

壹.提高年內報銷封頂線標準。從4月1日起出院的人員,年度內報銷封頂線由3萬元提高到5萬元。

二是提高鎮級定點醫療機構住院報銷比例。4月1日起,農民在本市鄉鎮級定點醫療機構住院治療並出院的,住院費用報銷比例由60%提高到70%。(註:提高報銷比例的鄉鎮級定點醫療機構詳見附表)。

三、我市參合農民到茂名市農墾醫院住院,報銷起付線600元,報銷比例40%;到高州市慢性病防治站、廣東省勝利農場醫院、廣東省火星農場醫院、廣東省團結農場醫院住院,報銷起付線200元,報銷比例60%。

其余政策按原《高州市2009年農村合作醫療補償制度》執行。

高州市農村合作醫療領導小組辦公室

2009年3月18日

關於《高州市2009年新型農村合作醫療補償制度》補充規定的通知

各鎮(街道)合作醫療辦、財政所,市直農村合作醫療定點單位:

為進壹步加強我市新型農村合作醫療制度建設。為進壹步加強我市新型農村合作醫療管理工作,確保該項工作穩步健康發展。根據《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》茂府〔2008〕91號的精神,結合我市實際,現就《高州市新型農村合作醫療2009年度補償制度》的有關問題作如下補充規定:

壹、嚴格執行藥品目錄、診療範圍和醫療服務收費標準。各定點醫療機構統壹執行《廣東省城鎮職工醫療保險藥品目錄》(2004年版)規定的藥品目錄和《廣東省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療範圍,對參保患者統壹執行《茂名市非營利性醫療機構醫療服務價格》(2007年版)規定的服務收費標準。不按規定執行的不予審核報銷。

第二部分檢查治療費報銷範圍。不納入報銷範圍的檢查費包括:

1:CT、DR、CR、磁**** 振等;不納入報銷範圍的其他費用包括:咨詢服務費、教育費、培訓費、復印費、成本費、救護車費、陪護費、體溫計費、設備折舊費等。床位費按每天不超過 30 元的標準納入住院費用報銷範圍,B 超按全身各部位不超過 70 元的標準納入住院費用報銷範圍,重癥監護室危重病人治療按每天不超過 500 元的標準納入住院費用報銷範圍。500元以上標準納入住院報銷範圍;其余農村合作醫療不予支付部分詳見附件1、附件2、附件3。

三、責任承擔及追究。(壹)市合作醫療辦公室工作人員定期或不定期對定點醫療機構進行隨機抽查。對抽查中發現有分解收費、重復收費、擴大收費項目或自立項目收費等收費行為的定點醫療單位,由市合作醫療辦從抽查結果中選取違規收費最高的患者信息作為標準,計算違規收費與住院總費用的比值,此比值乘以該院當月合作醫療患者的總費用,按結果扣除該院當月合作醫療報銷費用。其結果從醫院當月合作醫療報銷費用中扣除。追究相關責任人和領導的責任。年度內發現醫院違規三次的,取消定點醫療機構資格。(二)嚴格控制醫療費用增量,減少合作醫療基金支出,減輕參合農民醫療費用負擔。合作醫療住院費用計算原則上以上年同期人均住院費用為標準。上年同期人均住院費用在上年同期人均住院費用標準範圍內的,按規定撥付合作醫療補償金;上年同期人均住院費用較高的,按上年同期人均住院費用計算撥付合作醫療補償金。按季度結算的,本季度合作醫療補償額超過上年同期的部分,由定點醫療機構支付(註:特殊情況除外)。具體情況由市合作醫療辦公室掌握。

四、嚴格審核。(壹)各相關單位要嚴格按照規定進行審核,系統未設置不繳費部分按有關規定手工自扣。(二)凡不按規定上報、未核實住院費用或申報手續不合法的,壹律不予辦理報銷手續。(註:1.住院費用核實:在高州市外住院,住院總費用超過5000元的,必須送市合作醫療辦公室核實後,方可辦理報銷手續。2.住院發票:合法的住院發票是指國稅部門或財政部門統壹印制的住院發票。(凡由xxx醫院、xxx公司等部門私自印制的住院發票均視為不合法住院發票,不予報銷)。(三)既參加商業保險又參加農村合作醫療的農民患者,合作醫療補償計算方法為:農村合作醫療補償金額=[(住院總費用-商業保險已補償費用)-起付線]×報銷比例。

五.部分報銷比例的調整。潘州、山美、獅子嶺、寶光街道農民到高州市第二人民醫院、高州市婦幼保健院住院,報銷比例由 "60%"調整為 "70%"。

其余按原規定執行。

六、以上補充規定,從2009年6月21日起執行(指出院時間)。

七、本規定解釋權屬高州市農村合作醫療工作領導小組。

高州市農村合作醫療工作領導小組辦公室

二○○九年六月十日

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