2英文參考卵巢癌【國家基本藥物臨床應用指南:2012版。化學品和生物制品]
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卵巢癌[湘雅醫學詞典]
卵巢癌[湘雅醫學詞典]
3概述卵巢癌是女性生殖系統常見的腫瘤之壹，發病率排在宮頸癌和子宮體癌之後，居第三位[1]。死亡率居各類婦科腫瘤之首，對女性生命構成嚴重威脅[1]。由於卵巢的胚胎發育、組織解剖和內分泌功能復雜，其腫瘤可能是良性的，也可能是惡性的[1]。因為卵巢癌在臨床早期是無癥狀的，所以很難區分其組織類型，良性和惡性。只有30%的腫瘤是在剖腹手術中發現的，大多數腫瘤已經擴散到子宮、雙側附件、大網膜和盆腔器官。所以卵巢癌確實是壹個很大的診療難題[1]。到目前為止，根據國內外臨床資料統計，五年生存率僅為25% ~ 30% [1]。
多年來，專家們對卵巢惡性腫瘤的病理形態、臨床發生發展規律及治療方案進行了探討，積累了大量經驗。
卵巢癌的病理變化比任何器官都復雜，因為:①卵巢組織結構具有潛在的多能性；②胚胎發生時卵巢離泌尿系統很近，壹些中腎組織會丟失到卵巢中；③卵巢來自胚胎生殖脊，雌雄同源，然後分化。卵巢腫瘤的分類方法很多，本章采用基於組織發生學的分類，具有臨床實際意義。
4.1來源於胚胎上皮(副中腎管腔上皮)的卵巢惡性腫瘤，如漿液性腺癌、粘液性腺癌、子宮內膜樣腺癌、混合漿液性粘液性囊腺癌、纖維腺癌、惡性布倫納瘤、副中腎透明細胞癌、未分化(間變性)癌等。，有時這些腫瘤有發黃的功能。
4.2胚胎細胞來源的卵巢惡性腫瘤，如畸胎瘤、原發性絨毛膜癌、無性細胞瘤等，有時會分泌激素。
4.3來源於未分化間充質細胞的惡性卵巢腫瘤，如同名良性腫瘤1 ~ 6肉瘤、惡性混合性中胚層腫瘤、癌肉瘤等。
4.4來源於性分化間充質幹細胞的卵巢惡性腫瘤由於具有產生自體激素的功能，所以都是潛在的惡性腫瘤，也稱為功能性腫瘤。
1.女性化間皮瘤:有①顆粒細胞瘤；②卵泡膜細胞瘤；②顆粒-卵泡細胞瘤。
2.男性間皮瘤:①睪丸細胞瘤；②門靜脈細胞瘤。
3.性別；仙女座菌株。
4.5卵巢惡性腫瘤，如發生於中腎殘余的惡性中腎瘤。
4.6卵巢異位組織引起的卵巢惡性腫瘤，腎上腺細胞的惡性殘留腫瘤。
5卵巢癌的臨床表現大多數惡性卵巢腫瘤早期無自覺癥狀，出現癥狀時往往病情已進展。由於腫瘤生長迅速，短時間內可出現腹脹、腹部包塊、腹水。當腫瘤浸潤到周圍組織或壓迫神經時，可引起腹痛、腰痛或坐骨神經痛。如果盆腔靜脈受壓，可出現下肢水腫，壹般不會引起月經紊亂。如果雙側卵巢被癌組織破壞，會引起月經紊亂和閉經。另外，如果是功能性腫瘤，可以產生相應的雌激素或雄激素過多的癥狀。如:引起早期功能失調性子宮出血、絕經後出血或男性體征。晚期患者表現出明顯的惡病質，如消瘦、嚴重貧血等。婦科檢查，後穹窿可觸及散在的硬結節和腫塊，多為雙側，實質性，不均勻，不動，常伴血性腹水。有時腹股溝、腋窩或鎖骨處可觸及腫大的淋巴結。
6卵巢癌的診斷6.1癥狀和體征早期多無意識，出現癥狀時往往病情已進展[1]。由於腫瘤生長迅速，短時間內可能出現腹脹、腹部包塊、腹水[1]。當腫瘤浸潤周圍組織或壓迫神經時，可引起腹痛、腰痛或坐骨神經痛[1]。如果盆腔靜脈受壓，可出現下肢水腫，如果雙側卵巢被癌組織破壞，可引起月經紊亂和閉經[1]。另外，如果是功能性腫瘤，相應的癥狀可能是由於雌激素或雄激素過多引起的[1]。晚期患者出現明顯的消瘦、重度貧血等惡病質[1]。婦科檢查，後穹窿可觸及散在的硬結節和腫塊，多為雙側，實質性，不均勻，不動，常伴血性腹水[1]。腹股溝、腋下或鎖骨處有時可觸及腫大淋巴結[1]。
6.2輔助檢查6.2.1超聲檢查可確定腫瘤的大小、位置、形態、內部結構及來源，其診斷符合率可達90%[1]。
6.2.2腹腔或後穹窿穿刺細胞學檢查和術中腹水或腹腔灌洗液細胞學檢查有助於卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期[1]。
6.2.3腹腔鏡可直接窺視盆腔及腹腔臟器，確定是否有腫瘤及腫瘤具體情況，是否有轉移竈及轉移部位，結合活檢及病理檢查有診斷價值[1]。
6.2.4腫瘤標誌物可升高癌胚抗原(CEA)、糖類抗原CA125、甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(HCG)[1]。
6.2.5放射診斷腹部平片檢查可顯示卵巢成熟畸胎瘤的牙齒和骨骼[1]。
6.2.6計算機體層攝影(CT)和磁共振成像(MRI)能清晰顯示腫瘤的影像，各臟器和盆腔淋巴結有無轉移，對腫瘤的診斷、分期、觀察殘留腫瘤的變化和隨訪時有無腫瘤復發有壹定的作用[1]。
6.3早期診斷由於卵巢惡性腫瘤早期無典型癥狀和體征，詳細詢問病史，認真查體和婦科檢查仍是極其重要的。如有可疑臨床情況，應借助現代影像學檢查和全身腫瘤標誌物檢查進行早期診斷。所謂可疑情況，可能是長期卵巢功能不全，長期出現不明原因的消化道或泌尿道癥狀，* * *卵巢增大或絕經後觸及卵巢，原本懷疑的卵巢腫瘤迅速增大、固定、變硬。
6.4附件包塊若能在定位診斷早期達到，結合影像學檢查，定位診斷並不困難。但也有部分病例，原發腫瘤在幼年時就轉移到卵巢外，導致盆腔內散在小結節。此時應選擇壹些特殊的檢查手段輔助診斷(定性)，而不能單純依靠隨訪和隨訪。
6.5定性診斷雖然診斷技術日新月異，但後穹窿積液塗片檢查、子宮直腸凹陷穿刺液檢查、腹水細胞學檢查仍是簡單、易行、快速的基礎檢查。對於可疑病例，腹腔鏡檢查和組織學檢查可立即做出明確診斷。影像學檢查，尤其是* *超聲掃描，有助於對早期卵巢惡性腫瘤的邊界(擴散範圍)和內部結構(性質)作出定性診斷。內分泌檢查有助於卵巢性腺間質瘤和某些伴有異位內分泌綜合征的卵巢癌的診斷。血清腫瘤標誌物如CA125、CEA、SONA和SGA對卵巢惡性腫瘤高度敏感，但特異性差。因此，無法通過免疫學檢測來判斷它們的類型。而多種腫瘤標誌物的聯合檢測，如同時檢測CA125、CEA、鐵蛋白、組織多肽抗原(TPA)，可以提高定性診斷的可靠性。
7需要與卵巢癌鑒別的疾病註意，卵巢癌需要與卵巢囊腫和良性腫瘤鑒別，需要開腹手術[1]。
8卵巢癌治療方案8.1治療原則:卵巢惡性腫瘤以手術治療為主，輔以放療、化療等綜合治療。
8.2手術治療手術不僅是最有效的治療方法，也是確定診斷和分期的必要手段[1]。早期卵巢癌手術可與腫瘤切除和明確分期同時進行[1]。手術範圍原則上包括全子宮及雙闌尾切除術、大網膜切除術、盆腔及腹主動脈淋巴結清掃術[1]。對於晚期癌癥，進行了細胞減滅術。對於有生育要求且符合條件的年輕人，保守手術保留生育功能是可行的[1]。
首先，術中要做詳細的探查，包括腹腔灌洗，盆腔和腹腔臟器及盆腔和腹膜後淋巴結的觸診，膈肌、腹膜、網膜的多點活檢，以便對腫瘤進行準確的分期。手術方法分為根治性手術和保留生殖功能的保守性手術。徹底手術範圍包括雙側附件、子宮、大網膜、闌尾切除和盆腔、腹膜後淋巴結清掃。對於盆腔廣泛腫瘤種植轉移的患者，主張盡可能做腫瘤細胞減滅術。Williams等報道，手術切除幹凈的患者術後化療完全緩解率為83%，基本切除(殘余腫瘤直徑< 2 cm)的患者為59%，部分切除(腫瘤直徑> 2 cm)的患者為42%。因此，惡性生殖細胞腫瘤雖然對聯合化療敏感，但術中盡可能切除腫瘤仍是治療成功的關鍵。
8.3化療由於卵巢腫瘤早期擴散，大部分病例術中無法明確病竈，放療的效果和應用有限，因此全身化療是重要的輔助治療手段。部分晚期患者化療後腫瘤可縮小，為再次手術創造了有利條件。
化療是卵巢癌的主要輔助治療手段，不僅能緩解病情，而且能徹底消除癌竈，明顯延長生存期[1]。化療多用於手術後，殺死手術難以清除的殘留病竈和癌細胞[1]。除部分惡性腫瘤和ⅰa、ⅰb期交界性腫瘤外，其他患者應給予術後輔助化療[1]。大多數卵巢癌對化療敏感[1]。
卵巢惡性腫瘤的治療至今沒有統壹的化療方案。原則是:①間歇使用大劑量，連續使用小劑量為好；前者是指每個療程約1周，間隔約3 ~ 4周，既能達到有效的抗腫瘤效果，又能幫助機體排除毒性，恢復免疫功能。②聯合化療療效優於單壹化療:現代傾向於采用聯合化療，但應註意聯合化療的毒性反應更嚴重。③根據藥敏試驗，選擇敏感的化療藥物，可延長患者生存期。④根據組織類型制定不同的化療方案。
TP(紫杉醇、卡鉑或順鉑)常用於上皮癌，BEP(博萊黴素、依托泊苷和順鉑)和VPB(長春新堿+順鉑+博萊黴素)用於生殖細胞腫瘤和特異性性腺間質細胞腫瘤[1]。
8.3.1晚期卵巢癌以含鉑類化療為主[1]。鉑類(卡鉑或順鉑)聯合紫杉醇是卵巢上皮癌的標準治療方案[1]。可靜脈滴註或腹腔註射[1]。
靜脈滴註:紫杉醇，135 ~ 175 mg/m2(先於卡鉑或順鉑給藥)；卡鉑，AUC 5 ~ 6mg/(ml·min)[1]。每3周壹次，連續6 ~ 8個周期[1]。
腹腔內化療:該方案適用於細胞減滅術後顯微鏡下殘留病竈的患者[1]。針對此類患者的對照實驗表明，與靜脈化療相比，腹腔化療可顯著延長無進展期和總生存期[1]。由於藥物的副作用，如腹痛、胃腸道反應、乏力、血液系統毒性和神經病變等，大多數患者不能完全耐受6個周期的腹腔化療[1]。
8.3.2二線治療壹線治療失敗後可考慮的化療藥物有:阿黴素、拓撲替康、吉西他濱和卡鉑、口服依托泊苷(每日100mg，連續14天，每21天為壹個周期)、六甲基三聚氰胺[1]。大多數情況下單藥治療和聯合治療壹樣有效，有效率為15% ~ 25% [1]。三苯氧胺對這類患者的有效率為10% ~ 20% [1]。貝伐單抗是壹種抗血管生成的單克隆抗體，已單獨或與細胞毒性化療藥物聯合應用於上皮性卵巢癌[1]。
8.3.3晚期卵巢癌的姑息治療:細胞減滅術、姑息性放療和挽救性化療。腸梗阻患者給予積極的對癥營養支持和心理疏導[1]。由於腹部轉移和腹水，患者可能會出現腹脹和疼痛。根據癌痛程度進行鎮痛和抗焦慮治療[1]。
8.3.4上皮癌和性索間質腫瘤的化療方案(1)PAC方案:
第壹天靜脈註射CTX(環磷酰胺)400mg
次日靜脈註射阿黴素40mg。
DDP(順鉑)？第三天腹腔註射80毫克
(2)CFP方案:第壹天靜脈註射CTX 400mg。
術後第二天腹腔註射5FU(氟尿嘧啶)l50mg。
DDP(順鉑)？第三天腹腔註射80毫克
(3)清潔生產方案:
靜脈註射CXR 200毫克，連續5天。
DDP(順鉑)40mg靜脈滴註，連用5天。
(4)CHFP方案:
5FU(氟尿嘧啶)1000mg靜脈滴註，第1天或第8天。
第1天和第8天靜脈滴註DDP(順鉑)40mg。
CTX(環磷酰胺)l00mg口服，每日兩次，第2-7天，第9-16天。
8.3.5生殖細胞腫瘤和肉瘤的化療方案(1)VAC方案:第1天靜脈註射VCR 2mg。
ACD 300ug靜脈滴註2 ~ 6天
靜脈註射CTX 300毫克，療程2～6天。
(2)FAC方案:
5Fu(氟尿嘧啶)1000mg靜脈滴註5天。
ACD 300ug靜脈滴註5天。
靜脈註射CTX(環磷酰胺)300毫克，連續5天。
(3)PVB方案:
靜脈註射VLB 20mg(或VCR2mg)後1天。
第二天肌肉或腹腔註射BLM 30毫克。
DDP(順鉑)20 ~ 30 mg靜脈滴註或腹腔註射1 ~ 5天。
上述方案每個療程的間隔時間壹般為3 ~ 4周，具體情況要視患者體質、反應程度、血象、肝腎功能而定。用藥至少4 ~ 6個療程。對於晚期或不敏感腫瘤化療患者，療程要多壹些，壹般1年8 ~ 10個療程，第二年減少到3 ~ 4個療程。
8.4卵巢惡性腫瘤放射免疫治療的放射敏感性差異很大。內胚竇瘤、未成熟畸胎瘤和胚胎癌最不敏感，上皮性卵巢癌和顆粒細胞癌中度敏感，無性細胞瘤最敏感。術後可以用放療來控制。因為卵巢癌腹部轉移較早，照射範圍包括腹腔和盆腔。應該保護肝臟和腎臟區域以避免輻射損傷。整個腹腔內的輻射劑量為3000 ~ 5000 cgy/6 ~ 8周。
內照射是指腹腔內註射肢體金(198AU)或磷(32P)，可使腹腔表面達到外照射難以達到的劑量。因其穿透性有限，可用於治療腹腔內淺表轉移、鏡下殘留腫瘤或術中破裂腫瘤，以提高五年生存率。缺點是腹腔內壹定不能有粘連，這樣放射性同位素才能均勻分布，否則會造成腸道損傷，造成嚴重後果。壹般198AU的量是120 ~ 150 mCurie，32P是10 ~ 20 mCurie。
8.5免疫療法免疫療法的目的是提高免疫功能[1]。臨床常用幹擾素、白細胞介素-2、胸腺肽[1]。
卵巢癌的預防重在腫瘤的早期發現。早期患者，無論是良性還是惡性，往往沒有明顯的癥狀，良性腫瘤可能會惡變，所以要定期進行普查。為了早期發現卵巢惡性腫瘤，我們應註意以下幾點:
(1)所有大於6cm的卵巢實性腫塊或囊腫應立即手術切除。
(2)絕經前和絕經後婦女的卵巢腫塊應考慮為腫瘤。育齡婦女有小的附件囊性腫塊。2個月不縮小者視為腫瘤，觀察期內增大者隨時手術。
(3)盆腔炎性包塊，尤其是疑似盆腔結核或子宮內膜異位癥，經治療無效且不能排除者，應行手術探查。
(4)絕經後如發現子宮內膜腺瘤樣增生或子宮內膜腺癌，應註意卵巢是否有腫瘤，及時進行手術治療。
(5)盆腔手術時，應仔細檢查雙側卵巢是否有病變。除了卵巢疾病本身的適應癥外，如果患者年齡超過45歲，因子宮疾病需要子宮切除術，建議同時切除雙側附件。
10卵巢癌預後卵巢癌預後差，5年生存率低。治療後應長期定期隨訪，包括婦科檢查、b超和影像學檢查、腫瘤標誌物[1]。
到目前為止，根據國內外臨床資料的統計，卵巢癌的五年生存率僅為25% ~ 30% [1]。
卵巢惡性腫瘤的預後與臨床分期、病理分級、腫瘤類型和治療方法有關。越到後期效果越差。根據全球45家醫院收治的4892例隨訪統計，Ia期5年生存率為72%，IIA期為52%，III期為11%，IV期為5%。
在I期癌癥中，當腫瘤被限制在囊腫內時，五年存活率可達到90%。腫瘤細胞分化程度越差，治療效果越差。低潛在惡性腫瘤的治療效果明顯優於上皮癌。卵巢癌中胚胎癌預後最差，而無性細胞瘤由於對輻射敏感，預後較好。此外，治療不及時或不當也會對治療效果產生不利影響。
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