(1)無責任人的被保險人意外傷害；
(2)經有關部門認定被保險人承擔部分責任的意外傷害；
(三)被保險人因他人違法行為受到傷害的刑事、治安案件，經人民法院判決、裁定後，責任人未全額賠償，或者自傷害發生之日起滿六個月未破案，無法確定責任人的；
(四)人民法院判決或裁定後，責任人未全額賠償的。
符合上述規定，但有下列情形之壹的，意外傷害醫療費用不納入社會醫療保險基金支付範圍:
(1)隱瞞或欺騙，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、治療過程、虛假證明材料、偽造外傷醫療文書；
(2)實施吸毒、使用管制藥品(醫生規定的除外)、打架鬥毆、酗酒等違法行為的；
(三)由責任人承擔，但本辦法第四條第(三)、(四)項規定的情形除外；
(四)機動車道路交通事故；
(五)從工傷保險基金或者生育保險基金中支付；
(6)應由公共衛生承擔的費用；
(7)境外發生的醫療費用。
被保險人因意外傷害發生的醫療費用支付標準:
被保險人因意外傷害發生的住院費用，由社會醫療保險基金按照社會醫療保險住院待遇標準支付。兒童、大學生因意外傷害發生的門診、急診醫療費用，社會醫療保險支付100元以上部分，由基本醫療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。
其中，享受獨生子女待遇的子女由基本醫療保險基金支付的比例提高了5個百分點。社會醫療保險意外傷害的定點醫療機構、藥品範圍、醫療服務範圍和醫療服務設施範圍按照當地社會醫療保險的有關規定執行。