壹、明確服務對象
轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。
二、服務內容
（壹）高血壓篩查
1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第壹次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。
2.對第壹次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素後預約其復查，非同日3次血壓高於正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。
1.測量血壓並評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處於妊娠期或哺乳期同時血壓高於正常等危險情況之壹，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理後緊急轉診。對於緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。
2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。
4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
5.了解患者服藥情況。
6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類幹預。
（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發並發癥或原有並發癥無加重的患者，預約進行下壹次隨訪時間。
（2）對第壹次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。
（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的並發癥或原有並發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。
7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者壹起制定生活方式改進目標並在下壹次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，壹般體格檢查和視力、聽力、活動能力的壹般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。
三、服務流程
（壹）高血壓篩查流程圖 （二）高血壓患者隨訪流程圖
四、服務要求
（壹）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。
（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。對於血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規範培訓後，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
（四）積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。
（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民願意接受服務。
（六）每次提供服務後及時將相關信息記入患者的健康檔案。
五、考核指標
（壹）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。
轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（全國）近期高血壓患病率指標）。
（二）高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。
（三）管理人群血壓控制率=最近壹次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。
六、做好高血壓患者隨訪服務記錄表
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