chǎn rù gǎn rǎn
2 英文參考puerperal infection [21世紀雙語科技詞典]
3 中醫·產褥感染產褥感染為病名[1]。產後重證之壹[1]。指在產前、產時或產後細菌侵入生殖器官引起全身或局部的炎癥反應[1]。
3.1 癥狀癥見高熱，惡寒，戰栗，惡露多或有臭味成膿樣等，多屬產後發熱，惡露不絕，熱入血室等範疇[1]。
3.2 辨證論治癥狀輕者宜清熱解毒，逐瘀生新，用生化湯加減[1]。
若癥見汗多煩渴，加天花粉、蘆根、石斛、梔子，以生津止渴除煩[1]。
若少腹疼痛加劇，正氣未衰，可用大黃牡丹皮湯加敗醬草[1]。
若高熱寒戰煩躁，皮下出血，譫語者，是邪入血分，宜清熱解毒，養陰涼血，用清營湯加紫花地丁、丹皮、蒲公英、穿心蓮等[1]。
必要時采用中西醫結合治療[1]。
4 西醫·產褥感染產褥感染（Puerperal infection）是指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，是產婦死亡的4大原因之壹，對於產後發熱者，首先考慮產褥感染。發病率為1％～7.2％，是產婦死亡的四大原因之壹。分娩降低或破壞了女性生殖道的防禦功能和自凈作用，若產婦營養不良、孕期貧血、胎膜早破、合並慢性疾病、產程延長、產後出血等均為產褥感染的誘因。
產褥病率（puerperal morbidity）與產褥感染的含義不同，是指分娩24 h以後的10 天內，用口表每天測量體溫4次，有2次≥38℃。產褥感染是造成產褥病的主要原因，但也包括乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統感染等。產褥感染、產科出血，妊娠合並心臟病，子癇仍是導致孕產婦死亡的四大原因。
嚴重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭、應積極搶救，治療應爭分奪秒，否則可致死。
4.1 疾病名稱產褥感染
4.2 英文名稱puerperal infection
4.3 分類產科 > 產褥異常
4.4 ICD號O86
4.5 流行病學發病率為1%～7.2%，是產婦死亡4大原因之壹。產褥病率（puerperal morbidity）與產褥感染的定義不同，它是指分娩24h以後的10天內，每天測體溫4次，有2次體溫超過38℃。由於造成產褥病率的主要原因是產褥感染，故可將產褥病率的發生率作為產褥感染的壹種指標，其他非生殖道原因如乳腺炎、泌尿系統感染和上呼吸道感染也是產褥期發熱常見原因，故臨床上應註意鑒別診斷。
4.6 病因 4.6.1 感染源（1）自身感染：指病原體來自產婦本人。正常生育年齡的婦女和妊娠期婦女其 *** 內有大量細菌寄生，但多數不致病；分娩後，機體內環境發生改變，有報道剖宮產可引起生殖道菌群的改變，則這些細菌可能致病。其他如寄生在呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚的細菌，或身體某個部位感染竈的病原菌，均可經血行擴散到生殖道，另外也可能是由於生殖道本身的炎性病竈於產後擴散所致。
（2）外源性感染：指由外界的病原菌進入產道引起的感染。如醫務人員患上呼吸道感染或是上呼吸道帶菌者，可通過飛沫將病菌播散到空氣中，從而感染產婦；接生的醫務人員無菌操作制度不嚴，或醫療器械、敷料滅菌消毒不夠，細菌通過直接接觸或通過操作人員的手進入產婦產道引起感染，另外臨近分娩前或產後不註意衛生，均可使外界病原體入侵機體導致感染。
4.6.2 感染誘因女性生殖道有壹定的自我防禦功能，如 *** 內的自凈作用、宮頸黏液栓和羊水中的抗菌物質對病原體均有壹定的防禦作用，只有在機體局部或全身免疫功能低下，抵抗疾病能力減弱時，病原體才可能入侵致病或增加感染程度。
（1）孕期貧血、營養不良、患有慢性病、生殖道感染或臨產前不潔 *** 史，都會增加感染機會。
（2）胎膜早破：完整的胎膜是阻止病菌入侵的重要屏障。胎膜破裂是引起 *** 內病原體上行性感染最常見的原因，研究發現胎膜破裂的時間與感染的發生有著密切關系。據報道，足月妊娠時因胎膜破裂12～14h引起羊膜炎、絨毛膜炎的發生率為6%，若破膜＞24h則發生率上升至26%。
（3）產程因素：臨床工作中發現產程延長、肛診或 *** 檢查次數過多均可引起羊膜腔感染，故而增加了產褥感染機會。
（4）產科手術操作：經 *** 的手術操作如人工破膜術、 *** 檢查術、胎兒吸引術、產鉗助產術、人工剝離胎盤術、產道撕裂縫合術等均增加了細菌侵入機體上行性感染的機會。剖宮產後並發子宮內膜炎的發病率高於 *** 分娩的20倍。Ledger統計了1007例剖宮產病例，發現其產後菌血癥有41例占4.1%，為 *** 分娩的10倍，但該資料沒有剔除產程因素及胎膜是否完整因素。
4.6.3 病原體種類目前認為孕期及產褥期 *** 內的生態極復雜，有大量需氧菌、厭氧菌、真菌以及衣原體、支原體等寄生，但以厭氧菌占優勢。另外，許多非致病菌在特定的環境下也要以致病。
4.6.3.1 （1）需氧性鏈球菌β溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力、播散能力較強，與產褥感染關系密切，可引起嚴重感染，其臨床特點為發熱早（平均在產後11小時），體溫超過38℃，有寒戰、心率快、腹脹、子宮復舊不良、子宮旁或附件區觸痛，甚至伴發菌血癥。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。
4.6.3.2 （2）大腸桿菌屬大腸桿菌與其相關的革蘭氏陰性桿菌、變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在 *** 、會陰、尿道口周圍，可於產褥期迅速增殖而發病。大腸桿菌在不同的環境對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗。
4.6.3.3 （3）葡萄球菌主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在於 *** 菌叢內，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產生青黴素酶而對青黴素出現耐藥性。
4.6.3.4 （4）厭氧性鏈球菌以消化鏈球菌和消化球菌多見，存在於正常 *** 中。當產道損傷時殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。
4.6.3.5 （5）厭氧類桿菌屬為壹組絕對厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類桿菌、產色素類桿菌等。此類細菌有加速血液凝固的特點，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。
此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導致產褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產褥感染的病原體之壹。
4.7 發病機制產褥感染部分是因為在產前即存在感染誘發因素，但由於菌群之間的平衡作用，故不表現出致病性。當產程發動後，隨著產程中的各種因素變化，如宮頸、 *** 、胎膜的變化，原有的平衡被打破出現致病性。在前述的各種感染因素中以胎膜早破最為常見。據Creatsas報道，胎膜早破30min，宮頸管細菌培養70%為陽性，且多數為厭氧菌。如胎膜早破＞8h，則術後感染率明顯增加。另有報道胎膜早破6h，若羊水細菌培養陽性者，以後有90%發生子宮感染。胎膜早破者產後子宮內膜炎的發生率可達30%。
產後胎盤附著的剝離創面易受到病原菌的侵犯，若此時產婦免疫力低下，則病原菌就會在局部繁殖從而引起感染。據統計報道 *** 分娩者有2%～4%發生子宮內膜炎，剖宮產者子宮內膜炎的發生率則比其高5倍。感染可局限在有創面的部位，如外陰切口、 *** 宮頸撕裂處及子宮內膜創面。但感染也可通過淋巴系統或直接蔓延引起子宮肌炎、子宮旁結締組織炎，或經輸卵管而導致盆腔腹膜炎。嚴重感染時，病原菌所產生的毒素可進入血循環引起敗血癥或菌血癥而危及生命。
血栓性靜脈炎起源於子宮壁胎盤附著面的血栓感染，由於厭氧性鏈球菌和類桿菌產生肝素酶，降解肝素促進凝血形成細菌栓子，因而容易並發盆腔內血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。
據文獻報道剖宮產術後病率、子宮內膜炎發生率、傷口感染率均明顯高於 *** 分娩者。剖宮產術後感染率增高有以下原因：
①手術時子宮壁切口內血管和淋巴管暴露；
②手術切口縫合後組織凝血、血供減少，這些都利於細菌的侵入、繁殖，使感染向子宮肌層和宮旁組織，甚至向盆腔深部蔓延；
③已有感染的羊膜腔內的細菌可直接汙染腹膜及盆腔組織。
4.8 產褥感染的臨床表現發熱、腹痛、惡露變化是產褥感染的3大主要癥狀，但患者發病後由於感染發生的部位不同、個體對炎癥的反應程度不同，所引起的臨床表現也不壹樣。
4.8.1 會陰、 *** 及宮頸感染會陰切開傷口感染時，會 *** 出現疼痛、產婦活動受限。傷口局部紅腫、壓痛、觸之有硬結、傷口有裂開並有膿性分泌物。 *** 裂傷處感染多繼發於 *** 手術助產， *** 黏膜充血水腫，感染嚴重時可波及 *** 旁組織，形成 *** 壁粘連、瘢痕形成，嚴重者可出現組織壞死脫落，形成膀胱 *** 瘺或尿道 *** 瘺。深度宮頸裂傷壹旦感染，可經淋巴播散或直接蔓延，引起盆腔結締組織炎。
4.8.2 剖宮產後腹壁傷口感染常發生於手術後的4～7天，抗生素治療無顯效，體溫持續不退，傷口疼痛、局部紅腫或有硬結、觸痛明顯、傷口有滲出或膿性分泌物，嚴重感染者傷口全層裂開，甚至通向子宮切口。
4.8.3 產後子宮感染常表現為急性子宮內膜炎和子宮肌炎。細菌從胎盤剝離面入侵，播散到子宮蛻膜層引起急性子宮內膜炎，如感染播散到深部肌層，則形成子宮肌炎。當炎癥局限於子宮內膜層，局部充血水腫、內膜壞死、有大量膿性分泌物，產婦出現下腹痛，發熱，體溫多在38℃左右，惡露量多有臭味，子宮復舊延緩，宮底壓痛。如炎癥得到及時控制，壞死組織可在數天內剝脫，內膜重新修復，癥狀消失。反之，毒力強的病原菌（如大腸埃希桿菌）可擴散至肌層及宮旁組織，形成子宮肌炎及盆腔蜂窩織炎，嚴重者甚至可累及腹膜形成腹膜炎。其臨床特點常為剖宮產後產婦，或有胎盤殘留、或困難產鉗助產者。產婦出現寒戰、高熱、下腹痛、惡露量可多可少、臭味可有可無，血白細胞總數明顯升高，子宮復舊不良、宮底有壓痛，如伴有全身中毒癥狀應警惕敗血癥的發生（圖1）。
4.9 產褥感染的並發癥 4.9.1 急性盆腔蜂窩織炎侵入子宮內膜和子宮肌層的細菌經淋巴、血行擴展至宮旁組織，使局部水腫、充血、滲出，形成炎塊。若炎癥繼續發展，炎性滲出物沿闊韌帶播散，向外可達骨盆側壁、向上經子宮角到達髂窩、向後至直腸 *** 隔，聚集於子宮直腸凹，形成膿腫。若炎癥繼續擴散或膿腫破裂，則引起彌漫性腹膜炎。其臨床特點：寒戰、高熱、脈速，且多伴有1側或雙側的下腹劇痛、 *** 墜脹和裏急後重感。檢查子宮復舊不良、有明顯觸痛、宮旁組織1側或雙側增厚有觸痛、或觸到腫塊，腫塊與子宮、盆壁粘連。對於已有膿腫形成者則要行切開引流，病情才能好轉。
4.9.2 血栓性靜脈炎它多起源於胎盤附著處的子宮血管內血栓感染，主要有厭氧類桿菌和厭氧球菌感染所致。壹般分為2類：盆腔血栓性靜脈炎（包括卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及 *** 靜脈）和下肢血栓性靜脈炎（包括股靜脈、腘靜脈、隱靜脈）。左卵巢靜脈可擴展到左腎靜脈；右側可直接擴展到下腔靜脈；子宮靜脈炎可擴展到髂總靜脈，然後至下肢形成下肢深層靜脈炎。多發生於產後1～2周，繼子宮內膜炎後連續出現寒戰、高熱體溫達40℃，呈弛張熱。多數主訴下腹持續性疼痛，局部體征並不明顯，僅有盆腔深部壓痛，有時可觸及增粗壓痛明顯的靜脈叢。下肢血栓性靜脈炎臨床表現：疼痛腫脹、局部皮溫升高、皮膚發白，故又稱之為股白腫。栓塞部位有局限性壓痛，有時可觸及條索狀、壓痛明顯的靜脈。
4.9.3 膿毒血癥及敗血癥當感染血栓脫落進入血循環可引起膿毒血癥，出現肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細菌大量進入血循環並繁殖形成敗血癥，可危及生命。
4.10 實驗室檢查血、尿常規和宮腔培養結註意如宮腔培養陰性，也不能排除子宮厭氧菌內膜炎的存在。因厭氧菌和需氧菌的培養不同，通常並非每個產褥感染者均同時做厭氧菌培養。在做細菌培養時，應常規做宮腔排液塗片2張，在革蘭染色後鏡檢。如細菌培養陰性而圖片出現大量細菌，則可能為厭氧菌感菌感染。如患者出現難以控制的持續性高熱，懷疑敗血癥時，除行宮腔培養檢查，應同時行血培養檢查。最好在寒戰時采血，可提高其陽性檢出率。
4.11 輔助檢查CT的應用使不經手術探查確診感染導致的盆腔靜脈炎成為可能。根據Brown的研究資料報道，產後感染性血栓性靜脈炎的總發病率為1：3000，其中 *** 分娩發病率為1：9000，剖宮產分娩後的發病率為1：800。
4.12 診斷根據病史、臨床表現、體格檢查及必要的輔助檢查即可做出診斷，同時要排除引起感染的其他疾病（圖2）。
4.12.1 詳細詢問病史，全身及局部體檢註意排除引起產褥病率的其它疾病與傷口感染等，並進行血尿常規化驗。檢測血清急性期反應物質中的C反應蛋白，有助於早期診斷感染。
4.12.2 確定病原體病原體的鑒定對產褥感染診斷與治療非常重要，方法有：①病原體培養：常規消毒 *** 與宮頸後，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由於常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進行需氧菌和厭氧菌的雙重培養；②分泌物塗片檢查：若需氧培養結果為陰性，而塗片中出現大量細菌，應疑厭氧菌感染；③病原體抗原和特異抗體檢查：已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。
4.12.3 確定病變部位通過全身檢查，三合診或雙合診，有時可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁***振等檢測手段能對產褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷。
4.13 鑒別診斷在遇到產後發熱而無產科特殊癥狀及體征時，則要註意與以下疾病的鑒別診斷。
4.13.1 呼吸系統感染產後呼吸系統感染多見於剖宮產後體溫升高，壹般見於產後24h內。常見的疾病有上呼吸道感染（包括細菌性和病毒性）、細菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張。臨床癥狀包括：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰及胸痛，胸部X線片可協助診斷。
4.13.2 泌尿系統感染有尿急、尿頻、尿痛、腰痛及血尿主訴，感染嚴重者出現高熱、寒戰，有的出現肋脊角叩痛。尿液檢查，鏡檢有紅細胞白細胞，尿液培養有細菌生長。由於導尿可引起泌尿系感染，故不主張為了檢查而進行導尿，可在清潔外陰後留取中段尿進行細菌培養和顯微鏡檢。
4.13.3 乳腺內乳汁淤積因乳腺管不通致乳汁淤積所致的發熱壹般不超過39℃，時間不超過24h。而有乳腺炎引起的發熱常常超過39℃，且持續時間也超過24h。
4.13.4 藥物熱常見於使用青黴素或頭孢菌素的產婦。產婦表現有體溫非特異性升高，但發熱出現時間較晚，壹般在用藥後10天左右出現，發熱多為持續性，脈率、白細胞在正常範圍，體格檢查無陽性發現，停藥2～3天後體溫可恢復正常。
4.14 產褥感染的治療包括支持治療、良好的引流及正確的抗生素應用。血栓靜脈炎則在應用支持療法和抗生素的同時，可加用肝素治療（圖3）。
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4.14.1 壹般治療保持外陰清潔；註意休息，取半臥位，以利於惡露引流，並可使炎癥局限在盆腔內；加強營養，註意多飲水。如不能進食應予靜脈補液。重癥病例或有貧血者可於少量多次輸血，註意糾正電解質紊亂。
4.14.2 抗生素應用抗生素的選擇最好根據病竈分泌物細菌培養結果和藥敏試驗以選擇最有效的抗生素，但在獲得化驗結果前必須根據臨床經驗判斷給藥。
4.14.2.1 使用抗生素的註意點①因多為混合感染，常需聯合用藥；
②給藥方式以靜脈給藥為主，用藥劑量宜偏大；
③藥物選擇應註意對新生兒的影響，有些抗生素在乳汁濃度較高，且對新生兒有不良影響，如磺胺類藥物、氯黴素、紅黴素、四環素類、異煙肼類，產婦若需使用這些藥時應停止哺乳。
4.14.2.2 常用抗生素的抗菌譜如下①青黴素類：對革蘭陽性球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用較強，對革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌有抗菌作用，但容易產生耐藥性；
②頭孢菌素類：第壹代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的抗菌作用強，革蘭陰性菌對其易產生耐藥；第二代頭孢菌素的抗酶性能強、抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的作用增強；第三代頭孢菌素的抗菌譜及抗酶性能優於第二代頭孢菌素，可用於對第二代耐藥的革蘭陰性菌株，尤其對銅綠假單胞菌的作用突出；
③氨基糖苷類：主要對革蘭陰性桿菌有效；
④大環內酯類：主要為革蘭陽性球菌、支原體及衣原體敏感；
⑤四環素類主要用於支原體、衣原體的感染；
⑥硝咪唑類：主要用於厭氧菌感菌感染；
⑦其他抗生素：有喹諾酮類、克林黴素及林可黴素。喹諾酮類對革蘭陰性菌和陽性菌均有抗菌作用，哺乳者禁用或慎用；克林黴素或林可黴素對多數革蘭陽性菌及厭氧菌均有效。
4.14.2.3 常用的抗生素配伍方案如下①青黴素類和氨基糖苷類：青黴素每天400萬～800萬U分次靜脈滴註，慶大黴黴素每天16～32萬U或阿米卡星（丁胺卡那）400～600mg分2次靜脈滴註或肌內註射。
②頭孢菌素類和甲硝唑：頭孢拉丁，每天2～4g，分2～4次靜脈滴註，或頭孢唑林（頭孢唑啉鈉）每天2～4g靜脈滴註，或頭孢呋辛每天3～6g，2次/d，靜脈滴註或推註，或頭孢噻肟每天2～6g，頭孢曲松（頭孢曲松鈉）每天1～2g靜脈註射；甲硝唑0.50ml，2～3次/d靜脈滴註。
③氨基糖苷類和克林黴素或林可黴素：克林黴素300～600mg，每8～12小時靜脈滴註，或林可黴素300～600mg，3次/d靜脈滴註。若考慮有支原體和衣原體感染，應加用多西環素100mg口服，每12小時1次。
④喹諾酮類和甲硝唑：環丙沙星每次100～200mg，2次/d，靜脈滴註；或氧氟沙氟沙氟沙星每次400mg，每12小時1次，靜脈滴註。
4.14.3 局部病竈的處理外陰或腹部傷口局部熱敷或紅外線照射可使早期炎癥消散。若傷口已化膿，應盡早拆除縫線擴創引流。對抗生素治療無效，考慮有膿腫存在，經B超確診者應切開引流。
4.14.4 血栓性靜脈炎的治療首先考慮保守治療，包括抗菌藥物和肝素抗凝。Mal Kamy建議對應用強效廣譜抗生素48～72h後無效的病例，加用肝素。將肝素500mg置於5%葡萄糖液中，每6小時靜脈滴註，體溫和脈搏24～48h後即可恢復正常，此時應連續用藥10天，然後再用華法林8周。但根據Brown的研究報道，在抗生素基礎上加用肝素治療的療效不優於單純使用抗生素。因此，該研究結果不支持給產後持續感染的婦女經驗性地使用肝素治療。手術僅用於少數患者，手術範圍包括下腔靜脈結紮和雙側卵巢靜脈結紮。
4.15 預後經積極治療後感染可控制，預後較好。
4.16 產褥感染的預防 4.16.1 加強孕期保健積極治療孕期並發癥，防治貧血。保持全身清潔，妊娠晚期避免盆浴及 *** ，加強營養，增強體質。治療急性外陰 *** 炎及宮頸炎等合並癥，避免胎膜早破、滯產、產道損傷與產後出血。
4.16.2 分娩期處理產房和接生用具嚴格消毒、接生者嚴格無菌操作、臨產後肛診或 *** 檢查次數應限制在5次內，認真觀察產程、避免產程延長及產後出血。據國外資料報道，對臨產後體溫升高、懷疑有絨毛膜羊膜炎者，可采用宮腔羊水置換術（amnioinfusion）。具體方法：用37℃的生理鹽水通過宮腔導管，以每分鐘10ml的速度輸入宮腔，***60min；以後再以每分鐘3ml的速度持續緩慢輸入直至分娩，據報道可明顯降低產後子宮內膜炎的發生及產褥熱的發生。但對於多胎、胎盤異常（前置胎盤和胎盤早剝）、胎心率異常、宮頸擴張超過7cm者不宜使用。
4.16.3 抗生素的預防性應用近年來隨著對產褥期感染的研究，提出了產前和剖宮產圍手術期預防性應用抗生素的必要性。
（1）凡胎膜早破超過12h，分娩前應常規給予抗生素預防感染。
（2）產程時間較長、臨產後肛查或 *** 檢查次數較多，或有產後出血、人工剝離胎盤、 *** 助產者，產後應予抗生素應用。
（3）已知剖宮產術後感染率高於 *** 分娩者，故如何預防剖宮產後感染備受關註。根據國內外的文獻報道，為達到預防用藥的目的，必須在細菌到達組織前或到達組織的壹個短時間內，抗菌藥物要達到或超過並維持組織內的最小抑菌濃度，因而提出應於手術開始前30min～1h用藥最佳，至遲是在術中給藥。並發現延長預防用藥時間並不優於短期應用者，如預防性應用3天頭孢菌素的療效與僅用3次的療效相同，故目前國外大多采用術前1個劑量、術後3個劑量的方案。青黴素類或頭孢菌素類均是預防性用藥的最佳選擇。
4.17 相關藥品