金華醫療保險可以報銷住院醫療費用和門診醫療費用,住院起付標準和報銷比例、報銷金額請看正文了解。
住院醫療報銷待遇
參保人員住院治療發生的住院可報銷醫療費用,由統籌基金按起付標準、最高報銷限額和支付比例支付。
起付標準:
我市每次住院起付標準為:
1、基層衛生院(含社區衛生服務中心,下同)500元。
2、二級及以下醫療機構800元。
3、三級乙等醫院1000元。
4、三級甲等醫院1200元。
中醫、兒科、康復、精神、婦幼等專科醫院起付線按相應級別降低壹個檔次,最低800元。
市外醫院1500元,異地安置(含異地居住、異地外派)人員1200元。
最高報銷限額
每個醫保年度內,參保人員住院(含特殊病種)基金最高報銷限額按全市居民年人均可支配收入的6倍左右確定。最高報銷限額由市醫療保險行政部門定期調整並公布。
壹、二級參保人員住院最高報銷限額為30萬元:
三級參保人員住院最高報銷限額為20萬元。
報銷比例
在每個醫保年度內,參保人員住院發生的起付標準以上最高報銷限額以內的可報銷醫療費用,統籌基金按以下規定予以報銷:
1.基本醫療保險壹、二檔參保人員:
基本醫療保險二檔及以下醫療機構、市內三檔醫療機構參保人員分別報銷95%、95%、95%、95%、95%、95%、95%、95%、95%、95%、95%、95%、95%、100%。參保人員分別報銷 95%、88%和 85%,醫保退休人員分別報銷 95%、92%和 90%: 2.基本醫療保險三檔參保人員在市內基層衛生院、二級及以下醫療機構、三級醫療機構就醫,分別報銷90%、80%、75%。
按增繳標準繳費的參保人員,在市內基層衛生院、二級及以下醫療機構、三級醫療機構就醫,分別報銷85%、75%、65%。
3、參保人員辦理異地居住登記或經批準轉往市外醫療機構就醫的,先自付10%,未經批準在市外醫療機構就醫的,先自付20%,然後按市外醫療機構的報銷比例報銷。
參保人員辦理異地安置或出國(境)登記手續的,按市外醫療機構就醫報銷比例報銷。市外醫療機構報銷比例為:退休人員90%,壹、二級在職參保人員85%,三級參保人員75%,按增繳標準繳費人員65%。
家庭病床設置期間發生的基本醫療保險支付範圍內的醫療費用,按照基層衛生院報銷政策,實行單次住院報銷結算。家庭病床管理辦法由市衛計委會同有關部門制定。
門診醫療
門診醫療分為規定病種門診醫療和普通門診醫療,規定病種門診醫療包括特殊病種門診醫療和慢性病門診醫療。
規定病種門診待遇
特殊病種門診在壹個醫保年度內,起付標準為500元,起付標準以上可報銷的醫療費用,按照三級醫療機構住院報銷政策執行。
慢性病門診在市內就診的,壹、二級參保人員由統籌基金報銷80%,最高報銷限額5000元,三級參保人員報銷60%,最高報銷限額2000元。
普通門診治療
在市內基層定點醫療機構普通門診治療,統籌基金按50%的比例報銷,市內其他定點醫療機構按20%的比例報銷。壹、二級參保人員最高報銷限額為3000元,三級參保人員最高報銷限額為1500元。
簽約或選擇基層醫療機構(以下簡稱選點)就醫的,普通門診報銷比例提高10個百分點,慢性病門診報銷比例提高5個百分點。
簽約或選擇山區基層醫療衛生機構的,普通門診報銷比例提高15個百分點,慢性病門診報銷比例提高10個百分點。
在簽約基層醫療衛生機構住院的,起付標準降低200元。
綜上所述,對不符合分級診療管理辦法規定就醫的,住院報銷比例降低10個百分點,慢性病門診和普通門診報銷設立起付線
法律依據:
《中華人民****》第二十八條和《國家社會保險法》
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準,以及急診、急務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條
參保人員醫療費用中應由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。