字體：小 大 點擊數：1598 更新時間：2007-3-14 17:43:23
（壹）用人單位參保程序：
1.用人單位到市醫保經辦機構領取參保資料；
2.填表申報繳費基數（其中：a 事業單位參保職工個人繳費基數由工資七項組成，即：級別、職務、津貼、保留津貼、蔬菜補貼、交通費、其他各項補貼；b 企業參保職工以檔案工資加獎金為繳費基數。c 基數低於上年度社會平均工資 60%的，按上年度社會平均工資的 60%填報職工醫療保險繳費基數；高於上年度社會平均工資 300%的，填報職工醫療保險繳費基數；高於基數的為本單位全部在職職工的合計數； f 退休人員數為本單位上月經社會養老保險管理部門認定並核定養老金的退休人員數。(養老金為社會養老保險部門核定並社會化發放的養老金數額）；
3.醫療保險經辦機構審核參保資料；用人單位申報繳費基數時提供的資料 a單位批準成立的批文和《營業執照》； b上年度的《工資基金手冊》和上年末職工本人簽字的工資花名冊；c上年度《職工勞動工資臺帳》；d上年度《職工勞動工資臺帳》；c上年度《職工勞動工資臺帳》；c上年度《職工勞動工資明細帳》；d上年度《用人單位職工勞動報酬表》；e用人單位當月養老保險繳費單和養老金返還單。
4.醫療保險經辦機構通知用人單位辦理繳費手續；
5.發放證件。用人單位為職工辦理《基本醫療保險專用病歷》、《醫療保險證》、IC卡等相關證件。
（二）變更登記
1．單位基本情況發生變化：
a、單位合並或分立：用人單位攜帶上級主管部門的批文和工商行政管理部門核發的營業執照正、副本到市醫療保險基金管理中心辦理手續。經審核批準後，辦理合並、分立手續。
b、單位退保：用人單位攜帶上級主管部門關於退保的批復文件，辦理銷戶手續，經審核無誤後，辦理銷戶手續，停止參保辦理。
c. 單位破產：單位按《破產法》等相關法律法規清償所欠醫療費及利息。並為原在職職工繳足當年和為退休人員繳足十年基本醫療保險費所需費用。
2、參保職工個人情況變更
a、新參保：分配到學生、軍人或轉業到異地等參加基本醫療保險的人員，填寫《西安市基本醫療保險職工身份變更登記表》，攜帶相關證件辦理新參保手續。
b.停保：辭職、解除勞動合同、除名、勞動教養等人員，填寫《西安市基本醫療保險職工身份變更登記表》，攜帶相關證件辦理停保手續。
c.退保：參保職工死亡或調出統籌地區的，由用人單位填寫《西安市基本醫療保險職工身份變更登記表》，持死亡證明或調出函，辦理退保手續。職工個人賬戶資金由死亡職工直系親屬或轉出職工本人繼承或領取，由原委托管理單位退回。
d. 續保：參保職工無故停繳保險費的，重新參保時必須補繳中斷期間所欠的醫療保險費，同時滯後半年享受職工醫療保險待遇。參保職工因調動等原因造成醫療保險費不能連續繳納的，應補繳中斷期間欠繳的醫療保險費，職工醫療保險待遇除在補繳後當月享受外，次月開始享受。
五、在職轉退休：參保職工在職轉退休時，填寫《西安市基本醫療保險職工身份變更登記表》，附《機關事業單位工作人員基本養老金審批表》或《企業職工退休審批表》，經審核後，按職工繳費基數計發養老金。從次月起個人不再繳納基本醫療保險費。
f.統籌範圍內轉移：參保職工在兩個參保單位之間轉移時，由轉出單位按照職工新核定的工資填寫《西安市基本醫療保險職工身份變更登記表》，由轉出單位蓋章同時由轉入單位從次月起按轉入單位繳費。
（三）參保職工就醫規定
參保職工只能到具有定點服務資格並簽訂服務協議的定點醫療機構就醫，到西安市基本醫療保險以外的定點醫療機構就醫的（急診搶救除外），費用自理。
1、普通門診：憑專用病歷和醫保卡掛號，門診醫師根據病情開具復方專用處方或檢查、化驗單到醫院醫保辦審核蓋章後，辦理支付、檢查、化驗用藥及治療費用的基本醫療保險支付範圍內的個人帳戶，個人帳戶目前由單位管理，帳戶不夠支付的職工以現金支付！計算機網絡系統聯網，職工可直接持醫保卡進行消費。
2、門診10項特殊檢查、治療：計算機斷層掃描（CT）、單光子發射計算機掃描（SPECT）；磁***振造影（MRI）；心臟彩超；經顱彩色多普勒血管造影（TCD）；電子胃鏡；結腸鏡；動態心電圖；高壓氧艙；體外震波碎石治療泌尿、膽道結石；體外射頻治療前列腺結石；體外射頻治療前列腺結石、膽道結石。體外射頻治療前列腺肥大；以上十項由醫師根據病情出具《門診特殊疾病特殊檢查（治療）項目審批表》到醫院醫保辦審批蓋章後進行檢查治療，個人賬戶支付30%的費用，其余70%的費用在定點醫院結算，統籌基金支付；
3、門診治療3種特殊疾病：慢性腎功能衰竭門診透析；腎移植用國產抗排異藥物；腫瘤放療。就診醫師根據病情出具《門診特殊病種、特殊檢查（治療）項目審批表》和《門診特殊病種、特殊檢查（治療）項目費用明細表》，經醫院醫保辦簽字後，到市醫療基金管理中心審批登記，經審核後進行治療。慢性腎功能衰竭門診透析，個人賬戶支付費用的10%，其余90%費用在定點醫院備案，由基金支付；腎移植術後服用抗排異藥物，個人賬戶支付費用的10%（如乙類藥品個人先承擔10%），其余90%費用在定點藥店備案，由基金支付。腫瘤放療患者，對於乙類藥品個人先承擔10%，其余費用個人賬戶支付30%，70%記入定點醫院賬戶，由基金支付。
4、門診急診搶救危重癥：昏迷、重度休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥、嚴重外傷引起的嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血氣胸、喉梗塞和氣管支氣管堵塞、嚴重心律失常、各種原因引起的內出血和外出血危及生命、急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等、導致生命體征發生重大變化。生命體征發生重大變化的，門診急診搶救發生的醫療費用按住院標準結算。門診急診搶救後轉院治療的，門診治療發生的醫療費用計入住院費用，按壹次住院治療處理。未轉院治療直接出院的，按住院辦法結算。
5.藥店購藥：參保職工可直接到定點零售藥店購買非處方藥，也可憑醫師簽名和定點醫療機構醫保辦蓋章到定點零售藥店購買處方藥。費用結算辦法與普通門診相同。
6、住院：由門診醫師開具有專用病歷的住院證明、統籌基金支付卡、住院證到定點醫療機構醫保辦審核登記，辦理住院手續並交付押金，住院治療符合出院指征（與出院首診病種目錄相符）的到住院處結算，交付個人承擔部分費用即可出院。患者出院時，只需支付以下費用：起付標準以下的費用；部分特殊檢查、治療和壹次性醫用材料費用的30%；起付標準以上、封頂線以下應由個人支付的費用；超出基本醫療保險診療項目、服務設施支付範圍和標準的費用，以及未列入《藥品目錄》的藥品費用。其余應由統籌基金支付的醫療費用，在定點醫院結算。
7、市內轉診轉院：因病情需要在市內定點醫院之間轉診轉院的參保患者，需由患者家屬根據病情由醫師出具《西安市城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審批表》經醫院醫保辦審批蓋章後報市醫療保險基金管理中心備案。
8、市外轉診：經本市三級醫院多次檢查會診仍不能確診的疑難病癥或病情嚴重而本市又不具備條件（無此設備或技術）的檢查治療項目或沒有足夠條件搶救的危重傷病員可辦理市外轉針。市外轉診原則上不往上轉，且必須是公立醫院；市外轉診根據病情只能轉壹家醫院的，如需轉到第二家醫院，必須有第壹家醫院的轉診證明，轉診時間壹般不超過30天，最長不超過3個月，超過3個月的應根據轉診醫院的證明，經市原轉診醫院同意後辦理延期手續。市外轉診須經三級醫院同意，並報醫療保險基金管理中心備案。市外轉診費用由個人先行墊付，出院後憑病案首頁、長期、臨時醫囑（復印件）；住院費用明細賬和發票交醫保基金管理中心，按照我市基本醫療保險規定統壹結算，費用由轉診醫院和醫保基金管理中心***同分擔。
（四）住院費用結算
1、待結算費用申報結算。每月5日前，定點醫療機構和定點零售藥店將參保職工上月發生的醫療費用及相關結算表，報市醫療保險基金管理中心。同時應報送以下資料：住院收費明細卡；相關檢查化驗報告單；基本醫療保險特殊病歷；相關費用票據；定點零售藥店在申報結算醫療費用時應提供以下資料（目前只提供腎移植術後抗排異藥物）："西安市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病特殊檢查（治療）項目審批表》；處方單復印件；《西安市城鎮職工腎病專用藥品》；《西安市城鎮職工腎病專用藥品》。基本醫療保險腎病特殊用藥費用結算表》、《西安市城鎮職工基本醫療保險定點藥店用藥費用結算表》及相關票據。以上資料由醫療保險基金管理中心醫務人員審核用藥及治療、收費是否合理，根據審核結果，扣除違反我市醫療保險政策規定的醫療費用後，按定點醫療機構結算辦法到藥店予以報銷。
2、未記賬住院費用的申報與報銷
長期駐外人員、臨時到外地出差或探親突發急病、市外轉診病人在外地發生的醫保基金支付的醫療費用或參保人員門診急診搶救發生的醫療費用，出院後將費用票據、住院費用明細、病案首頁（復印件）、長期醫囑單（復印件）、臨時醫囑單（復印件）。(復印件）、臨時醫囑單（復印件）、醫院級別證明（搶救病人須附搶救病歷，市外轉診病人須附轉診審批表）經單位經辦人匯總後於每月1日前報送市醫療保險基金管理中心。初審後，對符合病種目錄的住院醫療費用進行登記、收集，並開具收據受理資料，審核醫生對住院發生的費用進行審核，審核後轉財務報銷窗口。