日前從市醫療保障局獲悉 2023年起 職工醫保門診待遇有提升 基本醫保主要待遇政策調整 無錫市門診特殊病實施新政策 快來了解壹下吧! 職工醫保門診待遇有提升 按照國家和省相關工作部署,《無錫市關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施方案》(以下簡稱《實施方案》)將於2023年1月1日起實施。為進壹步完善職工醫保制度,提高個人賬戶資金使用效率,減輕職工醫療費用負擔,我市將於明年實施醫保門診***濟新政。 明年起,我市職工醫保將大幅提高統籌基金使用“封頂線”,降低統籌基金使用門檻,預計2023年2月1日起,施行個人賬戶家庭***濟使用的具體辦法,允許個人醫保卡裏的錢,給配偶、父母、子女付錢看病。 《實施方案》的實行 將為參保人員 提供多項改革“紅利” 職工醫保門診***濟保障政策十問十答 壹起來看看! 1 問 國家和省對建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制有何部署要求? 答 去年4月,國務院辦公廳出臺了《關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14 號,以下簡稱《指導意見》),國家醫保局印發了《建立健全職工醫保門診***濟保障機制三年行動方案(2021-2023年)》。2021年12月,省政府辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號,以下簡稱《實施意見》)。主要精神是,利用3年左右的時間,通過調整統籌基金和個人賬戶結構,增加的統籌基金主要用於門診***濟保障,提高參保人員門診待遇,推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助***濟保障模式,減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。 2 問 無錫市《實施方案》貫徹落實國家和省部署要求作了怎樣的時間安排? 答 按照國家《指導意見》和省《實施意見》要求,我市已出臺《實施方案》,對正在執行的門診統籌***濟政策進行了完善。我市的《實施方案》將在2023年1月1日起執行,屆時將提高門診統籌待遇水平,並對在職職工個人賬戶進行調整,退休人員個人賬戶調整政策依據省規定於2023年底改革到位,並於2024年1月1日起執行。 3 問 改革後職工醫保參保人員能享受到什麽樣的門診統籌待遇? 答 門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策範圍的普通門診費用,超過起付標準的,納入門診統籌基金支付範圍。壹是調整起付標準(起付線)。2023年1月1日起,在職和退休人員年度起付標準分別調整到500元、300元(起付線可用個人賬戶支付)。二是設置不同級別醫療機構醫保支付比例。由原來首診約定在社區醫療機構,在職、退休人員基金支付比例分別為70%、85%,調整為無需再首診、轉診,在社區衛生服務機構就醫的,在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為80%、90%;在壹、二級醫療機構就醫的,在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為75%、85%;在三級醫療機構就醫的,在職和退休人員門診統籌基金支付比例分別為60%、70%。在定點零售藥店和定點門診部(所)等發生的政策範圍內合規醫療費用(不含處方流轉平臺外配處方),統籌基金支付比例參照三級醫療機構的支付比例執行。三是提高最高支付限額(封頂線)。壹個年度內,在職和退休人員由原來的基金支付限額5000元、6000元,統壹提高到政策範圍內醫療費用最高支付限額為12000元(其中定點零售藥店和定點門診部(所)年度內各類基金支付的合規醫療費用限額暫定為2000元)。四是優化醫保基金支付順序。由原來必須先用完個人賬戶資金,再進入門診統籌保障,調整為:達到“起付線”後,就能使用統籌基金。基金使用從個人賬戶、起付線、統籌基金的三段式變為起付線、統籌基金的兩段式。同時,隨著個人賬戶計入的逐步調整和統籌基金承受能力增強,門診統籌待遇還會逐步完善。 4 問 如何改進個人賬戶計入辦法? 答 2023年1月1日起,在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準按照本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;2023年1月1日起,退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模定額劃入。2024年1月1日起,退休人員個人賬戶劃入額度統壹調整到2023年無錫市基本養老金平均水平的具體計入方式和標準由市醫保部門根據省規定另行確定。 重要提醒:在職人員和靈活就業人員醫保個人賬戶不再於2023年1月1日統壹註資。 在職人員和選擇代扣代繳的自由職業參保人員在每月繳納的醫療保險費用到賬後自動按月註資,壹般會在當月15號以後,最晚至次月6號,在此時間段內到賬均屬正常;選擇每月手動繳費的自由職業參保人員,壹般會在繳費成功後7個工作日內到賬。 舉 個 例 子 通過2個案例,來看2023年個人賬戶和門診統籌有何變化: 案例1:在職職工趙某,35歲,每月繳費基數5000元(假設3年基數均不變);每年門診醫藥費用約3000元,藥品為甲類(即醫保目錄內全額保障費用,不含自費、自理費用);2021年12月個人賬戶余額為0元。 2022年:2022年1月1日個人賬戶註資5000*12*3%=1800元。 全年醫療費用3000元。在社區衛生中心辦理過門診統籌約定手續。 上半年花費1000元,全部由個人賬戶支出。 下半年在社區醫院花費2000元,其中個人賬戶支出800元,剩余1200元門診統籌報銷1200*元,個人支出1200-840=360元。 3000元中個人賬戶支付1800元,個人現金支付360元,個人***計承擔2160元。 2023年:2023年每月註資5000*2%=100元;全年合計1200元。 全年醫療費用3000元,同樣在社區醫院就醫。 上半年花費1000元,其中500元起付線個人承擔(可使用個人賬戶支付),剩余500元門診統籌報銷500*元,個人支出500-400=100元。 下半年花費2000元,門診統籌報銷2000*元,個人支出2000-1600=400元。 3000元中個人***計承擔1000元,該費用在個人賬戶有余額的情況下可由個人賬戶支付,也可由個人現金支付。 案例2:退休職工劉某,61歲,22年退休工資4000元(假設3年退休工資不變),每年門診醫藥費用約10000元,藥品為甲類(即醫保目錄內全額保障費用,不含自費、自理費用);2021年12月個人賬戶余額為0元。 2022年:2022年1月1日個人賬戶註資4000*12*7%=3360元。 全年醫療費用10000元。在社區衛生中心辦理過門診統籌約定手續。 上半年花費4000元,個人賬戶支付3360元,門診統籌報銷640*元,個人支付640-544=96元。 下半年在社區醫院花費6000元,其中門診統籌報銷6000*元,個人支出6000-5100=900元。 10000元中個人賬戶支付3360元,個人現金支付996元,個人***計承擔4356元。 2023年:2023年1月1日壹次性註資4000*12*7%=3360元。 全年醫療費用10000元,均在社區醫院就醫。 上半年花費4000元,其中300元起付線個人承擔(可使用個人賬戶),剩余3700元門診統籌報銷3700*元,個人支出3700-3330=370元。 下半年花費6000元,門診統籌報銷6000*元,個人支出6000-5400=600元。 10000元中個人***計承擔1270元,該費用可由個人賬戶支付。支付後個人賬戶還有2090元余額。 由此可見,通過個人賬戶和門診統籌政策的協同改革,參保人員的普通門診醫保待遇水平有了顯著提升。 5 問 改革後門診慢性病特殊病待遇如何調整? 答 我市將按照全省統壹的門診慢性病、特殊病(以下簡稱門診慢特病)制度,逐步規範我市門診慢特病病種範圍和保障待遇。不斷健全門診***濟保障機制,通過完善職工醫保普通門診統籌保障待遇,引導門診慢性病保障逐步過渡至按門診統籌保障。 為進壹步提高醫保基金的使用效益,我們同步推進完善市內其他醫保待遇。壹是提高職工住院報銷比例;二是完善醫用材料醫保支付政策;三是建立健全職工大額醫療費用補助。相關方案2023年起同步實施,具體政策之後推送,請持續關註“無錫醫保”微信公眾號。 6 問 個人賬戶家庭成員***濟是指什麽? 答 個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。改革後,個人賬戶主要在三個方面實現家庭成員***濟:壹是可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;二是可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用,醫療器械和醫用耗材的範圍由省統壹制定;三是可以用於參保人員參加職工大額醫療費用補助(或大病保險)、長期護理保險等的個人繳費,探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。預計2023年2月1日起,施行個人賬戶家庭***濟使用的具體辦法。 7 問 改革對參保人員有何利好,對老年退休人員有什麽特殊保障? 答 門診***濟保障機制改革統籌考慮落實應對人口老齡化等戰略,采取了三方面措施,提升退休人員保障水平。壹是明確門診統籌待遇可適當向退休人員傾斜,主要體現在起付線低於在職職工200元,支付比例高於在職職工10個百分點。二是個人賬戶可以家庭***濟,老年退休人員個人賬戶不夠用時,可以通過與參加職工醫保的子女的個人賬戶實行家庭***濟,減輕老年人醫療費用負擔。三是完善了門診特殊病政策,根據省醫保局關於統壹基本醫保門診特殊病保障政策要求,對全市門診特殊病保障政策進行了統壹。 8 問 在加強個人賬戶使用和門診就醫管理方面有哪些措施? 答 壹方面,《實施方案》明確,個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出;另壹方面,《實施方案》明確,加強醫保基金監管,將門診醫療費用納入全省統壹的醫保基金智能監控範圍,嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規,嚴防個人賬戶套現、超範圍使用等違規現象。 9 問 改革對提高參保人員醫療服務可及性有哪些措施? 答 壹是支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍,並建立處方流轉平臺,政策範圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構壹致,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。在處方流轉平臺完成部署並具備執行條件前,符合條件的定點零售藥店的統籌基金支付比例按照三級醫療機構比例執行。二是建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制,積極推進談判藥品落地,做好單獨支付藥品費用與門診統籌政策銜接,探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍。三是通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等,引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。 10 問 門診支付方式改革如何適應門診***濟保障機制改革的要求? 答 《實施方案》明確,完善門診統籌基金總額預算管理,深化與門診***濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點,創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診服務,探索按人頭付費為主的付費方式;對門診慢特病,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種或按疾病診斷相關分組付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。 職工基本醫保主要待遇政策調整 按照國家和省關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的有關要求,本市職工醫保門診待遇2023年起有所調整,並同步推進完善住院等其他醫保待遇,進壹步降低職工醫保參保人員醫療費用負擔。 為方便大家了解2023年無錫職工基本醫保待遇政策新變化,給大家整理了無錫職工基本醫保主要待遇政策壹覽表, 特別提醒: 原約定門診慢性病的人員,2023年1月1日起統壹切換為門診統籌保障,具體待遇見上表門診統籌壹欄。仍有意願選擇門診慢性病保障的,當年可至各級醫保經辦機構辦理變更手續,年內僅限變更壹次。職工醫保原門診慢性病再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核患者若需申請門診特殊病保障的,請按規定至認定醫療機構進行門特診斷和認定。 無錫市門診特殊病實施新政策 2023年1月1日起
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