妳是否有以下情況:(有，在□內打√；號，類型×)在□
1.妳是否患有艾滋病或感染了艾滋病毒？□
2.妳有吸毒史、同性戀史和多個性夥伴史嗎？□
3.妳是否患有梅毒、淋病或其他性傳播疾病？□
4.是否與上面的#(&；文章裏的人有性生活？□
5.在過去的三個月裏，妳是否有過不明原因的消瘦、持續發熱、腹瀉和淋巴結腫大？□
6.妳患過麻風病嗎？□
7.您是否患有肝炎或肝炎檢測呈陽性？□
8.五年內是否接受過輸血或血液成分？□
9.在過去的壹年裏妳有紋身嗎？□
10.妳有癌癥嗎？□
11.妳有肺結核嗎？□
12.妳有心臟病、肺病、腎病、肝病或血液病嗎？□
13.妳有高血壓或高血脂嗎？□
14.妳有甲亢或糖尿病嗎？□
15.妳有嚴重的胃和十二指腸潰瘍嗎？□
16.妳有過敏性疾病嗎？□
17.在過去的六個月裏妳患過痢疾嗎？□
18.在過去的壹年裏，妳患過傷寒嗎？□
19.在過去的三年裏，妳患過瘧疾嗎？□
20.在過去的五天裏妳口服阿司匹林了嗎？□
21.半個月內有沒有拔牙或者其他手術？□
22.妳做過大手術嗎？如果有，什麽時候，什麽樣的操作。□
23.壹周內有沒有感冒或者急性腸胃炎？□
24.在過去的壹個月中，您是否患有急性尿路感染？□
25.在過去的三個月裏妳得過肺炎嗎？□
26.妳患有慢性皮膚病或皮膚感染嗎？□
27.妳有過暈厥、癲癇或意識喪失的情況嗎？□
28.女性月經期還是孕期？□
29.女性流產不滿六個月，母乳餵養不滿壹年？□
30.您在過去壹年中是否接受過動物血清免疫或其他疫苗接種？□
31.妳用過人體生長激素治療疾病嗎？□
32.除了上述情況，還有其他疾病或情況嗎？□
基本上這些各地略有不同，還有個人資料登記表。