為進壹步提高農村居民基本醫療保障水平，根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》、《江蘇省新型農村合作醫療基金管理辦法》和省衛生廳《關於規範和
《關於完善新型農村合作醫療補償方案的通知》要求，結合我市實際，制定《宿遷市2012新型農村合作醫療管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。
壹、基本原則和工作目標
(壹)基本原則:籌資實行個人繳費、社會救助、政府支持；市區(含宿豫區、宿城區)和各縣統籌的基金管理；基金的使用以收定支，收支平衡，略有結余；操作過程公開、公平、公正。
(二)工作目標:2012年新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)人口覆蓋率達到98%以上，其中受助人口覆蓋率達到100%；門診統籌基金占
當年籌資總額的20%，住院統籌基金占當年籌資總額的70%；基金年余額率控制在10%以內(含風險基金)，累計余額率控制在20%以內(含風險基)
黃金內)。縣鄉政策範圍內住院費用報銷比例達到75%左右。
二、參與者
農村居民(含農村中小學生)在戶籍所在地統籌地區參加新型農村合作醫療。
新農合上壹個繳費期至下壹個繳費期之間出生的嬰兒和退役士兵，可按正常參合程序參加當年新農合。父母自出生之日起十五個工作日內申請參加新型農村合作醫療的，自出生之日起發生的醫療費用納入新型農村合作醫療基金補償範圍。
三。資助標準
新農合籌資水平為每人每年300元左右。各縣(區)在爭取省財政給予參賽人員補助的基礎上，縣(區)財政按參賽人員每人每年不低於240元給予補助。農村最低生活保障對象、五保對象、重點優撫對象等醫療救助對象，由統籌地區人民政府全部納入新型農村合作醫療制度，其個人繳費部分由醫療救助基金全額資助。
第四，醫療和轉診
(壹)全市所有壹級及以上醫療機構，遵守新型農村合作醫療管理規定，經衛生行政部門批準並與合管辦簽訂服務協議，均可作為新型農村合作醫療的定點醫療機構。發展農村
衛生機構壹體化管理的村衛生室可以開展新型農村合作醫療門診補償。市區參保人員可在市區所有定點醫療機構自主選擇醫生；縣參賽人員可在縣內所有定點醫生處就診。
醫療機構自己選擇醫生，需要縣外轉診。縣級醫院對轉診申請提出意見，縣合管辦審核通過後，優先推薦南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院和上海東方醫院宿遷分院(專科)
指心血管和骨科疾病)，市級傳染病醫院轉診。
市區參保人員需要轉診到市外治療的，須取得南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院、上海東方醫院宿遷分院(特別是心血管和骨科疾病)和市傳染病醫院的書面證明，經市合管辦批準後方可轉診。
(二)危、急、重患者可先行轉診，15個工作日內辦結手續；轉診手續壹次有效，需要再次轉診。
動詞 （verb的縮寫）補償的範圍和標準
(壹)新型農村合作醫療費用補償分為定額補償和分段比例補償。
(二)在壹級及以上醫療機構，用藥範圍依據《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄(2009年修訂)》；村衛生室用藥範圍以國家基本藥物目錄為準。
(3)門診補償標準。鄉(鎮)定點醫療機構門診藥費按40%的比例補償，經衛生行政部門批準的村衛生室門診藥費按45%的比例補償。農村
(鎮)定點醫療機構處方藥費用限額每人每天100元；村衛生室門診處方藥費用限額為每人每天30元，最高補償金額為每人每年60元。村衛生室實施基本藥物制度後，
按照規定，向患者收取普通診療費6元，其中患者自付1元，其余5元從新農合基金中支付，不計入每人每年累計最高補償額。壹般醫療費用以參合人口和所在村為單位。
服務總量是有控制的。
市內外其他醫療機構門診醫療費用不予補償。
(4)住院補償標準。
壹級醫院可分兩個階段上報醫療費用進行補償，400元以下補償比例為40%，400元以上為85%；
二級醫院可報醫療費用兩級補償，400元以下補償比例為40%，400元以上補償比例為70%；
市內三級醫院起付線為400元，醫療費用可分兩期補償。401-20000元的補償比例為50%，20000元以上的補償比例為60%。
市外醫院起付線600元，醫療費用可以分兩個階段補償。601-20000元的補償比例為45%，20000元以上的補償比例為55%。
參保人壹年內住院兩次以上的，只設置壹條起付線。
住院醫療費用實行保障補償。惡性腫瘤患者最低補償比例為40%，其他疾病最低補償比例為35%。對於辦理轉診手續、出國就醫的參合人員，將采取保底補償。對未履行轉診手續的參合人員，執行正常轉診補償標準的90%。
(五)門診特殊疾病補償標準。惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等門診醫療費用為75%。
補償，每人每年最高限額為4萬元；慢性乙型肝炎並發肝硬化、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、帕金森病等門診醫療和治療費用按75%的比例予以補償，每人每年。
最高額度2萬元。參合人員門診特殊疾病費用根據二級及以上醫療機構出具的患者病歷和實際費用予以補償。
胰島素依賴型糖尿病、ⅲ期高血壓、中風後遺癥、重性精神病等疾病的門診治療費用，按75%的比例予以補償，每人每年補償限額為2000元。門診特殊疾病費用根據壹級以上醫療機構出具的患者病歷和實際費用進行補償。
在市外相應級別醫療機構門診治療上述特殊門診疾病的，按照上述補償標準的90%給予補償。
(六)醫療機構對產婦住院分娩費用實行價格管理。即:800元，正常分娩壹級醫院900元，陰道手術助產壹級醫院1.25元，二級醫院1.500元；壹級醫院2000元，二級醫院2450元。超出限價部分由定點醫療機構承擔。
符合計劃生育政策的農村孕婦住院分娩的，按照新型農村合作醫療住院補償標準分段補償，不足400元的按400元計算。新農合補償費用和住院分娩財政補助費用合計不得超過實際支出。產前篩查每例補償40元。
(7)傳染病補償標準。傳染病集中治療，鼓勵住院治療。市區的傳染病人由市傳染病預防控制中心收治，沭陽、泗陽、泗洪縣的傳染病人由縣衛生院收治。
衛生行政部門指定1-2醫療機構集中治療，門診報銷費用按50%比例補償，住院報銷費用按80%比例補償。其他醫療機構的傳染病
醫院費用不予補償。
(八)鼓勵采用中醫藥治療。使用中藥治療的，門診和住院費用按《辦法》補償標準，對患者使用的中藥費用補償30%。牽引、針灸等治療項目有補償。
(9)省人力資源和社會保障廳、省民政廳等五部門印發《江蘇省關於將部分康復項目納入基本醫療保障範圍的實施辦法的通知》(蘇人社發[2010]479號)，規定將0-6歲殘疾兒童部分醫療康復項目、搶救性康復和輔助器具納入住院補償範圍。
(十)全面實施按病種付費等支付方式改革，二級及以上醫療機構付費病種要達到20種以上。
全面推進兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥結核病、艾滋病機會性感染等八大疾病保障，不斷提高保障水平。12將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、腦梗死、結腸癌、直腸癌等疾病納入農村居民重大疾病保障試點範圍。
(十壹)外傷患者按補償標準的70%補償。
(十二)補償封頂線。新農合費用累計補償限額為每人每年654.38+0.4萬元，其中住院費用654.38+0.4萬元，門診費用4萬元。
(13)補償時間。新農合補償原則上在壹個自然年度內完成，特殊情況跨年度補償不超過6個月。
六、無賠償範圍
下列費用不屬於新型農村合作醫療基金補償範圍:
(壹)參試人員使用目錄外藥品發生的費用不予補償。定點醫療機構應控制參合人員使用的目錄外藥品費用比例。村衛生室必須全部使用目錄中的藥品。
品，壹級醫療機構使用藥品目錄外費用不得超過5%，二級醫療機構使用藥品目錄外費用不得超過10%，三級醫療機構使用藥品目錄外費用不得超過15%。指定醫療機器
目錄外藥品的建設和使用必須事先告知，並由參試者或直系親屬簽字。
(二)按規定應當由工傷或生育保險基金支付的費用；城鎮職工和居民醫療保險應支付的費用；由第三方承擔的費用；由公共衛生部門承擔的費用；海外醫療費用。
(三)非基本醫療費用(主要指高級病房、特殊病房、優撫、家庭病床等))在各級醫療機構。
(四)未經物價、衛生部門批準的醫療機構醫療服務、檢查、治療項目，擅自提高收費標準所發生的費用。
(五)打架鬥毆、酗酒、吸毒、性病、交通事故、故意自傷、非生產性農藥中毒、醫療事故(糾紛)、計劃生育費用。
(六)掛號費、病歷費、出診費、掛號費、中藥煎劑費、醫療差旅費、救護車費、陪護床位費、包床費、咨詢費、食物(營養)費、日用品費、證件費、保健文件袋費、擔架費、空調(含暖氣)費、電視費、電話費、個人生活炊事費。
(七)各種減肥、健美和治療雀斑、色素沈著、白發及醫療美容費用；隆鼻、隆胸、雙眼皮手術、除痣、打耳洞、扁平疣、牙齒鑲嵌、洗牙、牙列矯正和治療。
染色牙、眼鏡、近視治療，以及裝配假眼、假發、假肢的費用；使用牽引器械、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、變形鞋墊、藥墊、藥枕、冷熱敷袋的費用；按摩，磁療，
熱療費用(腫瘤患者除外)。
(八)各種醫學咨詢、醫學鑒定和健康預測費、商業醫療保險費、理療費、男女不育癥、性功能障礙檢查治療費。
(九)名義住院或者明顯不符合住院條件的住院費用；住的是超標準病房，超過了普通床位的費用。
(十)治療過程中移植各種器官或組織、安裝人工器官、體內放置材料的費用。
(十壹)國家或省規定不予補償的其他情形。
七。補償措施
(壹)參合人員在市內定點醫療機構門診治療需提供新農合證(卡)，住院需提供新農合證(卡)、身份證原件及復印件，門診藥費、住院費當場報出。
(二)市外參合人員發生的住院費用，沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣參合人員的材料，由縣合管辦審核並辦理補償手續；城市參合人員材料由市合管辦審核並辦理補償手續。
1.參合人員在申請補償時應提供以下資料:新農合證(卡)；身份證原件及復印件；市縣合管辦同意轉診審批表；醫院出具的有效票據(原件)、電腦打印的住院費用結算清單、出院小結。
2.外出務工或長期在市外居住的參合人員，申請出國就醫補償時應提供以下資料:新農合證(卡)；身份證原件及復印件；具有長期居住地的村(居)委會或工作單位的證明；醫院出具的有效票據(原件)、電腦打印的住院費用結算清單、出院小結。
(三)沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣鄉(鎮)合管辦每月在鄉(鎮)衛生院和村衛生室公示醫療費用補償情況。市區定點醫療機構負責按月公示市區參保人員住院補償情況。
八。資金籌集、管理和監督
(壹)沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣市區新農合基金納入財政新農合基金專戶管理，專款專用，結余轉入下壹年度繼續使用。
(二)鄉(鎮)人民政府負責籌集農民個人繳納的費用，縣(區)財政、衛生部門負責爭取省級資金，縣(區)財政部門負責落實財政配套資金。縣財政
部門負責將新農合基金劃入縣級新農合賬戶，宿豫區、宿城區和洋河新城區財政部門負責將新農合基金劃入新農合賬戶。審計部門負責定期對新農合基金的管理和使用情況進行審計。
進行專項審計。
(三)經辦機構按照國家規定從新農合基金中提取風險基金，用於彌補新農合基金非正常超支造成的資金周轉暫時困難，累計提取風險基金不超過當年籌資總額的65，438+00%。
(四)在籌資過程中，嚴禁搭車收費、擅自改變籌資標準、為未參加人員墊付資金，避免賬實不符，嚴禁截留、擠占、挪用資金。
(五)定點醫療機構向當地市縣合管辦繳納服務履約保證金，市縣合管辦根據服務協議對定點醫療機構違規行為扣除保證金，扣除的保證金用於市縣合管辦正常運轉經費。
(六)定點醫療機構及其工作人員應當按照協議要求提供醫療服務，遵守法律法規，恪守職業道德，執行臨床技術操作規範，開展業務培訓，提高服務質量和效率，做到合理檢查治療、合理用藥、控制醫療費用。
(七)定點醫療機構以偽造單據等手段騙取新型農村合作醫療基金費用的，由衛生行政部門責令其退還騙取的基金費用，並處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
款，經辦機構應當與其終止新型農村合作醫療服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員取得執業資格的，由衛生行政部門依法吊銷其執業證書。
(八)通過偽造證明材料、使用他人新型農村合作醫療證等手段騙取新型農村合作醫療基金費用的，由衛生行政部門責令其退還騙取的補償費用，並處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，移交司法機關處理。
九。補充條款
(壹)本辦法自印發之日起實施。《宿遷市2010新型農村合作醫療管理辦法》同時廢止。新型農村合作醫療相關規定與本辦法不壹致的，以本辦法為準。
(二)本《辦法》由市衛生局負責解釋。
關鍵詞:衛生與農村合作醫療管理辦法通知
抄送:市委各部委辦局、市人大常委會辦公室、CPPCC辦公室。
宿遷軍分區市法院市檢察院。
宿遷市人民政府辦公室2012 19年7月印發。
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