編者按：3月23日本報《宿遷3年來首次回應“賣光式”醫改》見報後，北京大學中國經濟研究中心副主任、衛生經濟專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調研。
宿遷醫改壹直在全國媒體和專家的爭議中進行。
如果宿遷的改革被肯定，那麽這種以產權改革為核心的、市場化為主導的醫療衛生改革模式，將會成為“市場派”的有力說辭。反之，“政府主導派”則在這場爭論中找到批判的靶子。也就是說，對宿遷醫改的評價，事關我國的醫改方向的選擇。
今年4月，壹向主張政府主導醫療衛生的李玲教授和她的課題組約10人，先後兩次前往宿遷。第壹次，他們以患者的身份直接到醫院“就診”；第二次，他們公開身份與官方接觸。
為保證信息不在傳遞過程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報在略有刪節（已經作者同意）之後，全文發表課題組有關調研報告。據稱，這份報告已經同時發給了國家有關部門。
此前，本報在發表系列醫改調查文章時已經說明，對於醫改這樣壹件涉及國計民生的大事，政府、媒體、專家學者都應該持更謹慎的態度。本報將繼續擔當這個特殊歷史時期的忠實記錄者。
2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區、沭陽縣以及鄉村的醫療衛生狀況進行調研。
調研的基本方法是不驚動當地政府，近十名衛生經濟學者和學生作為患者去各醫院就診，在就診過程中調查和訪談醫生和患者，然後再與衛生主管部門領導和醫院院長及相關人員進行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調研結果。
我們認為，近幾年來宿遷市領導率領宿遷人民所進行的以經濟建設為中心的改革，敢想敢幹、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經濟發展的客觀規律，尤其是將全面市場化的改革手段用於已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂。
本報告結合調研的情況、相關背景資料以及衛生經濟學的有關理論，對宿遷市醫療改革的成績和產生的問題進行初步的分析。
宿遷市超常規趕超發展是大背景
（壹）醫改前，政府沒能力對醫衛事業進行必要的投入
宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區及壹個省級經濟開發區，總人口達517萬，陸地面積8555平方公裏，經濟比較落後。比如，沭陽是全國19個革命老區之壹，當時的經濟實力在江蘇倒數第壹，全縣38個鄉鎮有8個是省級貧困鄉鎮。
經濟落後導致宿遷地區財政的困頓，基本處於“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫療、教育等社會事業的發展，面臨極大的困難。尤其是財政分權改革後，社會公***支出的職責也分權到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫療衛生事業，直接導致衛生資源不足，基層醫療衛生單位條件差、水平低。
（二）醫改是宿遷經濟超常規趕超發展的壹部分
面對經濟落後的現實，宿遷采取的是超常規的發展模式，以趕超經濟發達地區。通過“上面補壹點，企業墊壹點，百姓籌壹點，政府出壹點”加快基礎設施建設，優化環境來招商引資。先借錢將環境和基礎設施搞好，招商引資來的企業就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環境，以此達到滾動發展。
在這個過程中，當地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業墊資修建辦公大樓，將城區內9條市政道路承包給區人事局等9個部門負責建設，並作為主要負責人的考核任務，將招商指標下達到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有幹部都努力致力於經濟建設，壹切以經濟發展為出發點，以提高效率為目標。
與此相對應，宿遷對社會事業的建設，尤其是教育和醫療衛生，是通過甩包袱（政府完全退出醫療領域）、賣學校和醫院（盤活資產存量）、引入社會資本以擴大資源，促進競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進的醫改方式的現實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。
宿遷醫改取得的成績
（壹）政府財政負擔減輕
宿遷地區134家公立醫院進行了產權制度改革，包括124所鄉鎮衛生院和10所縣級以上醫院，形成了合夥制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫主體。雖然個別醫院和外部公立醫院聯合（如鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院），或者有個別外部公立醫院在宿遷建分院（如上海東方醫院宿遷分院），目前宿遷地區各個層次的醫療服務機構都已經由民間資本購買或經營，宿遷地區政府已經完全從辦醫中退出。
在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫院的資產，套現過去50年政府在醫療領域的積累，同時，等到民營醫院免稅期滿後，政府稅收也會增加。
（二）醫療資源數量迅速增加
宿遷采取了壹系列政策鼓勵社會資本進入醫療服務領域，醫院數量和醫療衛生總資產迅速擴張。2000年到2005年，全市醫療衛生資產從4．95億元增加到17.78億元，是改革前的3．59倍。5年前，宿遷市有130多所各類醫院，但到2005年，宿遷已有各類醫院400多家。我們調研發現，宿遷街頭建立了各種類型的醫院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫療機構的增加，使得醫療隊伍和醫療設備也相應地擴大和增加。
（三）醫院經營方式改變、管理加強、競爭手段豐富，醫務人員積極性增強
改制後的醫院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負盈虧。
在競爭的壓力下，醫院的所有者（多為股東）引入了企業經營機制，切實加強了對醫院的管理；改善了醫療人員服務態度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫院的專家和先進設備，地方電視節目、報紙到處可見醫院和藥品廣告；減免掛號費、降低單項醫療檢查收費、降低藥品單價；提供免費接送病人的流動巴士等附加服務。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認可。調研了解到，老百姓對醫院服務態度的滿意程度明顯提高。
我們調研發現，壹些醫生會詢問壹下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開壹些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以後開藥的方子壹起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這壹方面體現了醫院更為病人著想了，另壹方面，這也可能是平均門診費用下降的壹個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。
值得註意的是，無論營利性醫院，還是非營利性醫院，都存在著很強的贏利動機和能力。同時，目前衛生改革政策的不穩定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫療機構投資者首先考慮的都是在當前市場競爭和監管條件下努力迅速收回投資。據沭陽某醫院院長稱，現在醫院的利潤率壹般都在50％以上，所以說投資醫院壹般兩年就能收回投資。
過度的逐利動機，使大多數醫院都對醫務人員仍然采取根據科室業績來付酬的激勵政策。據我們采訪所得，醫院會采用各種方式獲得醫療保險和農村合作醫療的定點資格；會付給村醫和基層的醫生回扣以望其推薦病人，並且回扣有攀升的趨勢。壹位當地的村醫說，如果介紹壹個病人，骨科醫院將給他10％的回扣；醫院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人。
（四）醫務人員的流動性增加，收入也增加
改革理順了醫院的用人機制，醫院可以對員工進行優勝劣汰。競爭壓力下的醫院需要有優秀的醫務人員來吸引病人，醫院之間“挖醫生”的競爭非常激烈。醫務人員的流動更加自由，尤其是水平較高的醫務人員在醫院之間的流動非常頻繁。很多醫生今天培訓回來，評上職稱，明天就“跳槽”。
為了留住和吸引優秀醫務人員，醫院必須改變內部分配和激勵機制，提高醫務人員的收入。根據我們的調研，宿遷的醫生的平均月工資由原來的2000元上升到3000至4000元,醫院內部拉開了收入差距，技術好的醫生、主任醫師和擁有股份的醫生有更高的收入，壹般醫生收入差些，醫院的護士和後勤工作人員在私有化後工資很低，從原來的1000多元降到了500至600元。
值得註意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫務人員更關註的回報。從改制後的效果來看，醫生持股的醫院發展相對更為穩定，也更能夠獲得老百姓的認同。我們調研走訪了沭陽某醫院，這是壹家拍賣給私人資本的醫院。壹位退休後留用的老醫生告訴我們，原來在醫院工作很有歸屬感，但是改制後，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫務人員集體辭職去另壹家新建的醫院，主要原因，是那家醫院給他們股份。
（五）醫療服務項目迅速增加
競爭壓力促使醫院引進醫療專家和先進的設備，擴大醫療服務範圍。醫改後，宿遷地區的醫療服務項目增加了200多項，很多復雜的手術也可以在宿遷實施。這在壹定程度上方便了老百姓的就醫。
值得註意的是，宿遷地區的醫療設備有過度發展的傾向，醫療服務往利潤高的項目過度擴張過程中，醫務人員技術水平等軟件的發展還沒有跟上。根據我們的調研，不少檢查的操作都不符合規範，也有壹些醫院違規實施手術的現象。如沭陽某壹級醫院，居然也做胃癌手術，主治醫生是原鄉鎮衛生院醫生，衛校畢業。
（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩中有降
競爭的壓力促使醫院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。幾乎所有醫院的掛號費都很低，有的醫院掛壹個號可以看多個科室，有的醫院甚至都不用掛號。壹些基本醫療和常規治療形成了競爭，不少常規醫療服務的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。
由於放開了藥店的開辦，醫院不僅面臨醫院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，壹般醫院的門口就會有藥店，大的醫院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫院的藥品單價確實也有所下降，壹些常見的低價藥品也重新出現。
醫衛核心問題並未解決，同時壹些新問題產生
（壹）“看病貴”並沒有解決——引入市場機制後醫療費用的另壹種扭曲
從以上現象看，醫療機構增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫院服務態度的改善。同時，醫院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩中有降。那麽，能不能說這次醫改後老百姓獲得了便利、優質、價廉的醫療服務？
1．數字悖論：醫療費用貴了還是便宜了。
宿遷衛生局提供的數據表明：1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫院下降了8．3％，鄉級醫院下降了25％。每病床日收費市縣級醫院下降了10％，鄉級醫院下降了15.5％。出院者平均醫藥費用市縣級醫院下降了1．0％，鄉級醫院下降了13.5％。在與宿遷衛生局官員的交流中，他們也承認這些數字可能不可靠，因為目前沒有好的統計方法。
即使這些數據無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有壹家醫院破產，反而許多醫院的收入大幅度上升。例如，報載宿遷市人民醫院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫院的收入就達到6500萬元；“沭陽縣人民醫院……光是壹個骨科的進賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫院的壹位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現這樣的趨勢。
人均門診費用、住院費用下降，而醫院數量卻迅速增加、醫院收入也迅速增加。如果數據無誤，那麽醫療需求壹定大幅度地持續增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規模相對穩定，外來就診人數不是很多，醫療需求不可能如此持續大規模地增加。醫療費用到底是貴了還是便宜了？
2．理論分析：發揮市場機制，不能回避醫衛領域自身規律。
醫療衛生領域有其自身規律，第壹個就是供需雙方信息嚴重不對稱，供方處於天然的壟斷地位，是壹個強賣的市場。如果供方有過多的贏利動機，醫院總是有辦法通過壹些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導需求，病患的利益就會受損。
理論上，“價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前我國的醫療服務價格和壹些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫療費用，是價格和數量的乘積。
老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫院通過降低單項價格來吸引病人，而對於“量”，基本只能聽從醫生的安排。限制得了“價”，限制不了“量”，老百姓的醫療支出總額還是不斷高漲。
第二，就是在競爭的醫療市場上，會出現“醫療裝備競賽”。理論和實踐都表明，由於醫患之間存在嚴重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫院、選擇名醫和高新設備。因此，醫院之間的競爭主要不是表現在價格的競爭，而是醫生技術、設備之間的所謂“醫療裝備競賽”，這將導致整個醫療費用的上漲。因為這些高新技術、先進設施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫院的新大樓、新設備、挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來承擔。
（版面所限，對於宿遷醫改能否解決核心問題，以及由此產生的壹些新問題，本版明天將繼續刊登北大中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組調查報告的相關部分——編輯註）
原貼地址：/20060622/n243867381.shtml