反思醫療體制改革，多見援引美國醫療制度的經驗。事實上，美國醫療制度優點多，但也有弊端。譬如很多人對於美國的醫療制度有壹種誤解，認為雖然醫療費用昂貴，但是服務至上，有著最先進的器材、人才和醫療素質。但是事實上並不是完全如此，讓人遺憾的是這只是人們的壹種良好的願望和用高價換高質量服務的邏輯推理。
在美國，有的醫生為了獲得高額的醫療費，小病當大病治，門診當成手術治療等等的醜聞在我十多年的見聞中已經不少。前幾年ABC電視臺曾經報道，有壹家骨科醫生診所，對前來求診的壹般骨痛病人常常施以截肢手術，以獲取高額保險醫療費。後來壹位電視臺記者假裝手指骨痛求診，那醫生居然也壹口診斷需要截肢，而且立刻要安排，嚇得該記者急忙逃出，而這壹切早被他隱藏的攝像機拍了下來，後在電視新聞中播放，全美震驚。當然，這已經屬於觸犯刑法的極端例子，後來遭到刑事起訴處理。
這只是極個別的例子，也許只是壞了壹鍋湯的老鼠屎，為數不多，任何地方都有。但是在美國仍有少數貪財醫生遊走在法律的邊緣，軟性斂財，雖然沒有觸犯刑法，卻也大大危害病人權益，病人有時又對他們無可奈何。壹個病人發生車禍引起右手骨折，壹家私人診所醫生看了片子之後說要動手術，需用鋼釘固定。並特別說明，鋼釘固定壹年後還要動手術取出，也就是要動兩次手術，每壹次的手術費用大概是1萬美金左右。另外他說時間已經排滿，次日晚上6點動手術，手術壹小時，手術完了後在醫院住壹天，住院費壹晚大概4000美元左右。我們聽了後感到不妥，於是找了其他醫生咨詢，另壹位醫生看了片子之後說確實需要手術，但是不需要做兩次，因為有壹種高級鋼釘不需要取出來的，而且手術後也不要住院，明天中午手術，休息壹小時就可以出院。碰到兩個醫生卻是完全兩種不同的治療方式，聰明的讀者壹定猜得出，當然是前壹個醫生賺錢多。雖然這是由保險公司支付，但是卻讓病人付出更多的痛苦，而如此“欺詐”保險公司的例子，聚沙成塔，也難怪美國的醫療保險費會急速高漲，去年已經漲到每個人月付300美元左右了。
付了保險費之後，美國人是不是壹定可以享受最優質的醫療服務？也不完全如此，因為美國采取的是所謂家庭醫生制度，病人不管何種病癥，首先需要到自己的家庭醫生那兒看病，由家庭醫生決定是否轉到專科醫生那兒。所以家庭醫生又叫做全科醫生，雖然號稱全科，實際上是樣樣都不精，頭痛腦熱的常見病可以開點處方藥，稍微有些疑難病就會耽誤病情。常常聽說壹些家庭醫生診斷失誤而導致病情加重的例子。我的壹個朋友不久前摔了壹跤，立刻到家庭醫生那兒就醫，拍了片子之後，該家庭醫生說沒有骨折，兩個星期後就會痊愈。朋友便放心地按照原計劃赴大陸開會公幹，還加強運動。到上海後，經過上海醫生拍片檢查，明顯是骨折，但是已被耽誤了治療時間。 美國大部分醫生的規範職業教育、嚴格的行會制度、競爭激烈，維持了醫生的壹流業務水平。有了就醫和住院的經驗，住院完全是住賓館的感覺，環境好，護士照料周到專業，每天的菜譜和飯店壹樣，不讓家屬插手任何事情。後來知道，那是醫院競爭的結果。反正食宿和醫療壹樣，都是保險公司付賬。但是必須購買保險，不能有僥幸心理。
美國的醫療制度，其實是公私結合的。退休老人有國家的基本免費醫療照顧，這是“公益”的部分。市場機制的私有保險業，主要是退休前的那壹段。從理論上來說，私有保險制度也應該是運作良好的。因為保險公司是根據妳開始購買保險的年齡和健康狀況，來決定妳每月支付的費用。而且個人保費除總體費率增長之外，不再增長。就是說，假如妳年輕力壯20多歲開始買保險，每月只要幾十美元。這壹輩子都是同樣費率。漲價只是像每年的通貨膨脹那樣，漲壹個比例。而假如妳40歲才進入保險，妳每個月可能要付200美元。也就是說，同樣壹個40歲的人，假如妳是20歲開始買保險，和妳40歲開始買，每月交納的保費相差非常大。所以有許多美國人在進入老年時，會選擇繼續自己的私人保險計劃，而不要公費醫療。
健康保險的投保有很多選擇，妳可以買全保，就是醫、藥自己壹點不出錢。這樣，每月保費要高得多。多數人會選擇其他方式，就是自己付壹個起點費，例如，500或1000美元以下自己付，1000美元至1萬美元之間，自己付20%，保險支付80%，高於1萬美元，全部由保險支付。這樣，以自己承擔小病的部分責任，來降低每月的保險費。壹個朋友，自己是牙醫，很重視投保，他在壹場自己失誤的事故後高位截癱，保險公司支付他此生的全部費用，包括照顧他壹生的家庭護理員的費用。
所以，從理論上來說，假如每個人都很好規劃自己，很早開始買保險，壹輩子的健康保險費用，並不是大的負擔。還有很多工作單位支付雇員的全部或部分保險費。退休後，正好接上國家免費的老年基本醫療照顧計劃。
盡管如此，美國的醫療制度仍然飽受指責。因為在實踐中，總有壹部分人會抱僥幸心理不投保，這些人往往是窮人和新移民。美國是壹個永遠不缺窮人的國家，僅非法移民就有將近1000萬，近年平均每年合法移民在300萬以上，絕大多數是窮人。他們怎麽辦？根據美國的法律，醫院必須對急癥病人不論身份、狀況先作救治。我們自己有過急癥的經歷。這個時候，對真正的窮人就醫，各地都有不同福利政策，政策也壹直在調整中。例如現在紐約，不論妳的存款數額，只要年家庭收入低於壹個金額，就享有政府的免費醫療(當然還有相應的生活救濟)。美國窮人只要生活在某個水平之下，都有相應的州或者聯邦的醫療福利計劃，享受免費醫療。我們的中國籍朋友在留學期間懷孕，沒有在美國交過稅，因為符合窮人標準，當時享受非常好的產前檢查、營養補助、生產、產後母嬰保健，甚至奶粉尿布，都是免費的。當然，新移民很普遍根據自己的習慣行事，有的急癥治好了先逃掉再說，也有人隱瞞收入。美國任何人，不論是否有保險，急病、重病、事故，同樣得到救助治療。這是美國醫療費用昂貴的重要原因之壹，大家普遍在為窮人，甚至大量來自外國的窮人分攤費用。
為了減少保險公司的醫療費用，美國的保險公司當然希望病人越少轉專科醫生越好，對於轉科的病例嚴格審查，不符合轉診的病人不付醫療費，這就使家庭醫生在轉診時更加小心，但是也使病人被誤診的可能性加大。
為了改變美國私人診所所帶來的弊病，美國的政府和醫療機構以及壹些保險公司也嘗試建立中國式的大醫院醫療制度，例如，行之有年的愷撒保險機構就創建了大型的醫院和綜合診所，有點類似中國的國家醫院。愷撒保險機構既是保險公司，又是醫院，病人壹律在自家醫院診療，同時自設藥房，大小手術都不用找其他私人醫生，真的做到了肥水不流外人田。但是且慢，愷撒醫療的弊病也隨著它的誕生伴隨而來。由於實行的是薪水制，其報酬無法和私人開業診所的醫生相比，私人診所的性質說穿了，就是醫生當老板，多賺多得，而愷撒醫療的薪水制度沒有創業的挑戰性，無法刺激醫生的精益求精，因為只有創造個人的名聲和口碑，才會為醫生帶來更多的病人。
於是，愷撒醫療常常無法得到壹流的醫生，很多醫生在愷撒做到功成名就之後，都外出自己開業了。愷撒的醫生常常是醫學院剛畢業的人，為了在愷撒醫院中獲得實踐經驗，壹旦實習期滿，大部分人都到社會上去闖蕩了。在愷撒醫療機構中就診的病人往往得不到最好的醫療服務。前述的那位骨折病人被誤診的病例就是來自愷撒。其次，由於是大醫院，其制度需要幾百上千人協同合作來實行，比起只有幾個人的小診所來不知效率慢多少。如果大醫院根據自己特點，實行合適的方式和制度，也應該是相得益彰的，但是在美國這個以私人診所為主要特點的醫療服務形式中，愷撒不得不實行私人診所式的服務，於是問題就來了。大醫院是綜合性的，它卻不發揮綜合各種專科在壹幢大樓的特點，實行隨意掛號制度，就像中國醫院壹樣，對病人來說就會方便許多，不，它實行的也是家庭醫生制度，使病人在家庭醫生和醫院之間團團轉。既是綜合醫院，就應該隨到隨看，以方便病人，不，它也要實行預約制度，也就是任何病痛都必須事先約好，這本來是私人醫生壹個人來不及看完病人而不得不采取的方法，大醫院有的是醫生，不必擔心病人的多少。這種預約制度，將大醫院的好處都放棄了，於是病人仍舊無法在當天得到治療。
當然這些現象只是美國醫療制度的弊端壹面，並不說明其優點不足以讓我們借鑒。我想說的是，我們應當揚長避短，綜合借鑒這些有益經驗，制定適合中國的醫療保障體系。
首先，美國政府對醫療部門的經費投入不管在絕對數量還是相對比重上都是其他國家所望塵莫及的，所以說美國的軍費開支比起其醫療開支來都是小巫見大巫，絕對是事實。以2003年為例，美國當年的國民醫療總開支高達16790億美元，占國內生產總值的15.3％。而在醫療總開支中，公***部門的投入，即由美國聯邦政府、州政府和地方政府投入的經費，占到46％。假如把美國各級政府為醫療保障提供的稅收減免也考慮進去，則公***投入所占的比重會超過60％。
由此可見，美國的醫療保障模式並非政府“甩包袱”式的那樣“市場化”。當然，壹般而言，在發達國家中，美國的醫療市場化程度的確要高些。但不可忘記，作出這種判斷的參照系是其他發達國家幾乎覆蓋全民的醫療保障體制。事實上，美國較高程度的市場化也並非意味著在公***開支之外就主要由國民個人直接地“自掏腰包 ”。仍以2003年為例，在當年占到總醫療開支46％的公***投入之外，另有36％是由私有保險部門投入的。真正由國民個人直接“自掏腰包”支付的費用在總開支中只占16％。
其次，美國雖然政府投入了巨大的醫療開支，但並無壹個全民醫療保障體系。2003年，美國受保障國民占總人口的比例為85％左右，未受保障國民占15％左右。2004年的情況基本持平。絕大部分國民所享有的醫療保障由公***健康保險和私有健康保險兩大部分組成。私有健康保險由所在工作單位或工會提供，或者由個人向私有公司購買。政府的健康保險則包括聯邦層面的“醫療保健 ”、“醫療救助”、“軍人醫保”、“兒童保健”計劃，以及各州層面的各種健康計劃。美國醫療體系的較高市場化程度體現於，大多數美國人的醫保是通過私有部門獲得的。例如，2003年，以工作單位為基礎的健康保險覆蓋了60.4％的總人口。然而，美國政府提供的健康保險仍覆蓋了26.6％。尤其重要的是，政府的醫保計劃主要保障的是弱勢群體，從而發揮了無可替代的促進社會公平的作用。
在支持弱勢群體的醫保計劃中，“醫療保健”（Medicare）是專為65歲以上的人群，也為患有長期疾病的部分65歲以下的人群支付醫療費用的壹個聯邦計劃。 “醫療救助”（Medicaid）是為特定需要支持者提供醫療援助的壹項在州層面實施的聯邦計劃，專門支持家有未成年兒童、老年人、盲人及其他殘疾人的經濟困難家庭。這兩個計劃都開始於1965年。1997年，又設立了壹個“兒童保健”（SCHIP）計劃，專門支持那些父母尚無資格申請“醫療救助”計劃的低收入家庭兒童。上述這些政府計劃形成了壹個基本的醫保安全網。美國政府自1960年代以來在醫療領域采取積極幹預政策，重點就放在建設這種醫保安全網上。 美國社會中還有壹些人道的安排，以盡量使未受保障者或者保障不足者得到壹定的扶持。美國未享有制度化醫保的15％的人口主要是外國出生尚未成為公民的新移民、拉美裔美國人、非全日制工人等。有鑒於這個漏洞，美國政府采取了壹些稍許彌補醫保安全網漏洞的做法。其中值得壹提的就是有關急診的法規。1986年，美國規定凡參加“醫療保健”計劃的醫院，必須對急診病人進行基本的醫療檢查，必須對患有急診病癥者給予治療並穩定病情，壹般必須在穩定急診病癥後才能讓病人轉院或離開。它在事實上保護了尋求急診醫療服務的任何人，而不僅僅是“醫療保健”計劃的受益者。與此相關，美國1980年代開始實行“ 超額服務醫院”項目，以報銷醫院為治療無法支付醫療費的病人而發生的費用，這種安排無疑有助於杜絕見死不救的殘忍行為。
此外，美國從1965年以來便壹直在運作並強化“社區保健中心”。凡是在醫療服務的獲得存在經濟、地理、文化等障礙的地區，特別是在那些貧困者、未受保障者、少數族裔人口集中的地區，醫療機構可以申請建立“社區保健中心”或者取得其資格，從而得到政府的經費支持。再如，美國至少有14州擁有慈善性的“社區公益”安排，壹些醫療機構有義務為了社區的***同利益，參與免費或優惠性護理，開展社區內外保健活動，提供免費或優惠價格藥品等。其他還包括“印第安保健服務”項目、艾滋病人“讓·懷特”項目、與軍人及其家屬相關的項目、“國家保健服務隊”等等。
當然，美國的醫療體系也的確存在不少的問題，比如，美國的人均醫療總開支比其他發達國家高出2倍；仍有相當壹部分人未能享有醫療保障，這些人往往濫用免費的急診服務；人口老齡化和開支原本的快速增長導致政府經費不可持續；統壹保障體系的缺乏導致總費用及管理成本上升、公平性受到影響；政府對醫療市場的價格控制不力，醫療費用水平上漲較快；工商企業備感為員工交納的保險負擔沈重；等等。正因如此，從理智務實的角度看，中國內地也許更應學習民眾健康水平比美國更高又與我們文化背景相似的中國香港，以及日本等地的醫療保障經驗。美國始終沒有英國這樣的全民公費醫療，和美國人的傳統觀念是有關的。美國人很強調要對自己負責，它的傳統文化認為，過分福利會養懶漢，全部國家負責的醫療制度會浪費無度。這種觀念和歐洲的社會民主主義思想，有很大差別。美國的鄰居加拿大，就是和英國類似的制度。我的壹個朋友移民到加拿大後，把自己的牙齒全部整修壹遍，花了國家近萬加元，自己卻可以壹分錢不掏。相比我們在美國看病跑醫院的謹慎，確實形成鮮明對照。美國人認為，壹旦國家全包，必定造成巨大的醫療浪費，失去監督和利益平衡，國家是公款，必定大手大腳。最後必然導致高稅收。加拿大的稅收確實非常高。美國人認為，現行制度下，不會造成失控的浪費；謹慎的福利制度是經濟活力的重要來源，因為不需要高福利逼出來的高稅收。
醫療制度只是壹個子系統，它需要整體社會政策的支撐。美國醫療制度並不完美，可是，它能夠長期在正常運作下逐步修補，基礎之壹是法治的完善。因為不論是醫療欺詐還是保險欺詐，都很容易發生。必須通過很強的法律手段，基本抑制這兩類欺詐，才可能運作下去。