1、什麽是基本醫療保險個人賬戶？
個人賬戶是醫療保險機構為參保人設立的賬戶。個人賬戶資金及其利息歸參保人員個人所有，用於門診醫療費支出和定點藥店購藥。並且可以結轉和繼承。
2、什麽是自費藥？什麽是自付費項目？
凡不屬於基本醫療用藥目錄的藥，如保健藥品等都是自費藥，不在報銷範疇。
基本醫療保險在報銷過程中，有甲類藥品目錄和乙類藥品目錄之分，凡屬於乙類藥品目錄的，自己需要承擔20%的費用，這就是自付費項目。此外，特殊診療費，如CT、核磁***振等也是自付費項目。
3、壹個自然年度是如何劃分的？
每年的1月1日至12月31日為壹個自然年度。假如，妳在2004年12月30日住院，2005年1月5日出院，那麽涉及的報銷額度計算在2005年裏面。
4、定點醫院是怎麽選擇的？如果我這次選擇了在A醫院治療，是否意味著以後都要固定在這家醫院治療？
定點醫院是勞動保障部門審查，經社保機構確認並簽訂合作協議的醫院。妳可以根據自身需要，選擇合適的定點醫院，沒有固定。
5、出院後，我需要在哪裏報銷，需要提供哪些資料，有沒有時間限制？
如果妳所在醫院計算機與社保局已經聯網，就通過劃卡在出院時與醫院直接結算；如果是沒有聯網的醫院，則由妳本人全額墊付，出院後憑相關資料到社保局報銷。
如果是在市內住院，出院後兩個月內去社保局報銷；如果是在市外，出院後3個月內去社保局報銷。報銷地點在成都市社保局三樓醫療處，需要攜帶本人社保卡、身份證、出院證明、費用清單和發票等。工作時間為每周壹至周五的上午9點到12點，下午1點到5點。
案例分析
由於基本醫療保險的條款比較復雜，為了更方便大家理解政策，我們用案例分析來解讀。基本醫療保險，所涉及的內容主要分為兩大塊：門診和住院。下面我們分別舉例說明。
A、住院報銷
總的來說，住1級醫院比住3級醫院的報銷比例更高，年齡越大報銷比例也越大。
舉例壹4.6萬元以內的情況
陳某今年40歲，在定點3級醫院住院，壹次性花掉醫療費3萬元(未考慮自費和特殊費用)。那麽，通過基本醫療保險，陳某這次能夠享受到的報銷額度為：
(30000-8084×12%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29029.92×83%＝24094.83元
個人需要負擔的費用就是：
30000-24094.83＝5905.17元
如果住定點1級醫院，能夠報銷的額度就是：
(30000-8084×5%)×[(75＋40×0.2)÷100]＝29595.8×83%＝24564.51元
個人需要負擔的費用就是：
30000-24564.51＝5435.49元
舉例二超過4.6萬元的情況
劉某今年50歲，在定點3級醫院住院，壹次性花去醫療費6萬元(未考慮自費和特殊費用)。那麽，通過公式計算出的應報銷基本醫療費為：
(60000-8084×5%)×[(75＋50×0.2)÷100]＝59029.92×85%＝50175.43元
可是按照規定，基本醫療保險在壹個自然年度內累計報銷額度不能超過本市上年職工平均工資的4倍，成都市目前就是46336元。而劉某通過公式計算出來的應報銷費用已超過該上限。
所以，他這次能報銷的實際費用為46336元，個人需要承擔的費用為：
60000-46336＝13664元
B、門診報銷
社保機構為每位參保人員建立了基本醫療保險個人賬戶。個人賬戶中的金額，可用於本人在藥店刷卡買藥，或是門診醫療費和住院時按規定自付的部分。門診時，個人賬戶中沒有余額的，由本人以現金支付；有節余的歸自己所有，並且可以依法繼承。
下面，我們分別就在職職工、退休人員和自由職業者予以說明。
在職職工
首先將個人的繳費(即本人月工資的2%)全部劃入個人賬戶，然後將單位繳費中的壹部分也劃入個人賬戶，所以，個人賬戶月增加額計算公式為：
50歲以下的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.02%×本人年齡)
50歲及其以上的職工：(本人月工資收入×2%)+(本人月工資收入×0.035%×本人年齡)
舉例
王某今年30歲，月工資1000元，每月劃入王某個人賬戶的總金額應為：(1000×2%)＋(1000×0.02%×30)＝26元
江某今年52歲，月工資1200元，每月劃入江某個人賬戶的總金額應為：(1200×2%)＋(1200×0.035%×52)＝24＋21.84＝45.84元
退休人員
個人賬戶月增加額計算公式為：
本市上年職工月平均工資×2%＋本市上年職工月平均工資×0.035%×本人年齡
如果退休人員本人的月基本養老金高於上年職工月平均工資的，以本人月基本養老金為基數計算劃入。
舉例
張某今年61歲，月基本養老金1000元(高於成都市上年職工平均月工資965元)，每月應劃入張某個人賬戶的金額為：
(1000×2%)＋(1000×0.035%×61)＝41.35元
黃某今年62歲，月基本養老金800元(低於成都市上壹年職工平均月工資965元)，每月應劃入黃某個人賬戶的金額為：
(965×2%)＋(965×0.035%×62)＝40.3元
自由職業者
個人賬戶月增加額計算公式為：
50歲以下：本市上年月平均工資×2%＋本市上年月平均工資×0.02%×本人年齡
50歲及其以上：本市上年月平均工資×2%＋本市上年月平均工資×0.035%×本人年齡。(成都市的上壹年月平均工資為965元)
舉例
朱某今年40歲，為自由職業者，每月劃入朱某個人賬戶的總金額應為：
(965×2%)＋(965×0.02%×40)＝19.3＋7.72＝27.02元
職工醫療保險指南
1、定點醫療機構有哪些？
地方定點醫療機構：局社會保險管理處在當地勞動和社會保障行政部門確定的定點醫療機構中選擇並公布的地方定點醫療機構。
2、門診如何看病？
定點醫療機構：
社保處公布的聯網定點藥房均可直接刷卡就醫購藥，費用直接沖減個人賬戶資金。
地方定點醫療機構：當地勞動保障部門公布的社保定點醫療機構可就醫購藥，費用先自行墊支，後到轄區鐵路醫院報銷沖減個人賬戶資金。
就醫流程：
醫療機構：憑《醫療保險證》、IC卡及病歷本→掛號→診室就診→持檢查申請單、處方等→收費處劃價→費用輸入微機→沖銷個人IC卡賬戶→檢查、處置、取藥。
地方定點醫療機構：憑病歷本→掛號→診室就診→持檢查申請單、處方等→收費處劃價→現金支付→處置、取藥→持有效憑證→單位所在轄區鐵路醫院沖減個人賬戶。
費用報銷：
醫療機構均可直接刷卡沖減個人賬戶資金，地方定點醫療機構費用先由個人墊支，後持相關票據到統籌區規定的機構沖減個人賬戶資金，個人賬戶資金不足支付的自理。
3、危急重癥搶救應註意哪些？
救治原則：
以及時救治為原則，可就近在定點與非定點醫院搶救治療。
因急診搶救而就近在非定點醫院搶救者，經臨時處置後應及時轉回定點醫療機構。不能及時轉回者，應在3日內（節假順延）由家屬或單位持急診搶救證明、病情摘要到局社會保險管理處（貴陽、重慶醫療保險管理部）審批備案。
費用報銷：
與住院醫療費報銷計算相同。如急診搶救後入院治療，費用統壹納入住院醫療費用報銷計算。
4、門診特殊疾病有哪些規定？
壹、什麽是門診特殊疾病
什麽是門診特殊疾病
是指參保人員患病後，在病情穩定的情況下，需長期在門診治療，且發生的醫療費用較高的病種。
二、門診特殊疾病的種類
各統籌區內規定不同，其中：
在川單位：分為兩類，第壹類：明確診斷後，可以在門診依靠藥物進行治療的疾病：①糖尿病；②高血壓病Ⅱ、Ⅲ期；③再生障礙性貧血；④甲亢病；⑤腦血管意外後遺癥；⑥精神病（穩定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心病；⑩帕金森氏病。第二類：病情穩定後可以在門診治療的疾病：①惡性腫瘤的放、化療及手術後門診支持性治療；②慢性白血病；③系統性紅斑狼瘡；④慢性腎功能衰竭的透析治療；⑤腎（肝）移植術後的抗免疫排斥藥物治療。
在黔單位：各類惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植後的抗排異治療。
在渝單位：1、惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療；2、腎功能衰竭病人的透析治療；3、腎臟、心臟瓣膜、造血幹細胞移植術後的抗排異治療；4、糖尿病1型、2型；5、系統性紅斑狼瘡；6、高血壓病、1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓 ；7、冠心病；8、風濕性心臟病；9、腦血管意外後遺癥、腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血後遺癥 ；10、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病； 11、肝硬化、失代償期 ；12、再生障礙性貧血；13、精神分裂癥、心境障礙、抑郁躁狂癥 、偏執性精神障礙；14、結核病。
三、門診特殊疾病的管理原則
原則是：實行定病種、定醫療機構、定治療項目、定藥品範圍、定費用控制標準、定補助時限等。?
四、
1、在單位所在轄區醫院申報，需攜本人病情的確診資料（檢查、化驗報告等）到該醫院醫保辦填寫《成都***在川單位職工基本醫療保險門診特殊疾病申請表》，明確申報病種（在渝地區在本單位領取申請表）。
2、醫院進行初審，必要時進行相關復查，明確診斷結果，提出治療方案、藥品名稱及治療時限。
3、醫院按月將申報表資料匯總報送社會保險管理處，經審批同意後標記個人信息並通知各醫院，由醫院通知領取申報表的個人留存聯和門診特殊疾病專用處方，這時起就可以開始享受門診特殊疾病待遇了。
異地居住退休人員可在個人備案的當地地方定點醫院就醫，但需先在社保處領取申報表，填寫後在該醫院蓋章，附相關資料交單位到社保處審批。
五、怎樣報銷門診特殊疾病費用
原鐵路醫院：直接刷卡，應由個人支付部分先沖減個人賬戶資金，不足部分現金支付，應報銷部分通過網絡自動報銷。
異地安置職工在地方醫院費用：按季度交單位到社保處報銷。
六、費用報銷標準
、基本醫療保險統籌基金報銷：
（1）在川單位：門診特殊疾病按照自然年度累計費用。
統籌基金支付：壹類疾病壹個自然年度內累計保內超過400元的部分由統籌基金按照在職40％退休60％的比例支付，壹個自然年度內統籌基金累計支付不超過在職1000元、退休1500元。二類疾病壹個自然年度內累計保內超過970元的部分由統籌基金支付按照80％的比例支付；
（2）在黔單位：每壹自然年度內，特殊疾病的門診醫療費，700元以下（含700元）由個人負擔，700元以上5000元以下（含5000元，下同）部分，個人負擔20％；5000元以上10000元以下部分，個人負擔15％；10000元以上15000元以下部分，個人負擔10％；15000元以上封頂線以下部分，個人負擔5％。
退休人員按上述各段個人自負比例的70％負擔。
（3）在渝單位：門檻費標準與住院同，壹年按壹次計算，由個人自付。特殊病種門診醫療費在門檻費以上、封頂線以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植後的抗排異藥物治療費用按90％支付；其他特殊病種按80％支付。同壹患者在兩家以上定點醫療機構就診的，按高級別的醫療機構確定門檻費。
2、補充醫療保險報銷：
在上述進入統籌報銷後剩余的部分補充醫療按照在職70％退休90％比例報銷。統籌基金最高支付限額以上部分均報銷90％。
3、封頂線：壹個自然年度內，統籌基金和補充醫療保險基金支付給個人的門診特殊疾病和住院醫療費用的累計總額，不得超過基本醫療保險和補充醫療保險規定的基金封頂線。
5、住院及報銷有哪些規定？
壹、如何辦理住院、出院手續？
1、醫院：憑《醫療保險證》、IC卡及入院證→辦理住院手續（繳納住院預付金）→住院治療→辦理出院手續→結算→只交納屬個人支付部分的醫療費用。
2、社保處公布的地方定點醫院：憑《醫療保險證》、單位證明、身份證、入院證→辦理住院手續（繳納住院預付金）→住院治療→辦理出院手續→復印、備齊相關報銷資料→結算→全額墊支醫療費用。
出院時需備齊報銷資料：當地省市規定的醫療統壹收據第壹聯（原件）、費用清單、出院證（原件）、客觀病歷復印件、急診病歷（急診搶救）、單位證明，報銷時附醫療證、卡。
3、局管內非統籌區原鐵路醫院：就醫流程與地方定點醫院壹樣，但報銷時仍享受相關待遇。
二、費用報銷辦法是什麽？
統籌區內醫院：不需再報銷，出院結算時已通過網絡報銷。地方定點醫院和局管內其他原鐵路醫院：將相關報銷資料交單位到社保處（重慶、貴陽醫療保險部）審核並按規定報銷，報銷金額電匯至單位，由單位通知本人領取現金。
實例說明住院報銷計算辦法：
（壹）在川單位：
例1、退休職工方某，1934年8月出生（已購買補充醫療保險）在四川省人民醫院住院治療，出院時產生了290000元醫療費。其中自費費用2500元，乙類藥和支付部分費用的項目費用***30000元，進口體內植入材料費用***30000元，血費5000元。
其中：符合規定的費用＝290000－2500－?30000×20％ －?30000×36％ －?5000×60％ ＝ 267700元
1、基本醫療保險報銷費用：
報銷比例＝（75＋70×0．2）×100％ ＝ 89％
統籌支付金額為（267700－970）× 89％ ＝237389．70元。
因為237389．70 ＞ 統籌支付封頂線35000，所以實際統籌支付金額為35000元。
2、補充醫療保險報銷費用：
門檻費以上、封頂線以下部分補助：
（35000／89％ － 35000）× 90％ ＝ 3893．26元
基本醫療保險封頂線以上部分補助：
總費用＝267700－970－?35000／89％ ＝ 227404．16元
補助金額＝227404．16×90％ ＝ 204663．74 元
因為204663．74 ＞ 150000，所以大額補充醫療保險支付費用150000－補充醫療保險已經支付3893．26＝146106．74元。
補充保險報銷總額：3893．26 ＋ 146106．74＝150000元
3、基本醫療保險＋補充醫療保險報銷總額：
35000 ＋ 150000 ＝ 185000元
個人需要自付：290000 － 185000 ＝ 105000 元。
如果沒有參加補充醫療保險個人需要自付為255000元。
（二）在黔單位
例2、某在職職工本年因病在地方某三級甲等醫院首次住院，住院醫療費用30000元，其中：使用乙類藥品目錄費用為12000元；使用大型醫療儀器檢查費用為1200元，計算辦法是：
1、基本醫療保險報銷：
（1）計算個人先行負擔合計：2640元。其中：
乙類藥品個人負擔：12000×20％＝2400元、特檢特治費用個人負擔：1200×20％＝240元，剔除先行負擔部分後，進入分段分擔的醫療費用為27360元。
（2）分段分擔：
個人負擔合計3588元。其中：
起付線：900元（三級醫院）
第壹段：?5000－900 ×20％＝820元
第二段：?10000－5000 ×15％＝750元
第三段：?15000－10000 ×10％＝500元
第四段：?27360－15000 ×5％＝618元
統籌基金支付合計23772元，其中：
第壹段：?5000－900 ×80％＝3280元
第二段：?10000－5000 ×85％＝4250元
第三段：?15000－10000 ×90％＝4500元
第四段：?27360－15000 ×95％＝11742元
以上各項合計：個人負擔6228元，占總支出的20．76％?統籌基金報銷：23772元，占總支出的79．24％。
2、補充醫療保險報銷：
報銷金額＝（27360－900－23772）×70％＝1881．6元
3、基本＋補充合計報銷：
23772＋1881．6＝25653．6元。
個人需自付：30000－25653．6＝4346．4元。
（如未參加補充醫療保險個人自付6228元）
（三）在渝單位：
例3：在崗職工李某（已參加補充醫療保險），53歲，在原內江鐵路醫院住院，產生的醫療費***1680元。該院的門檻費為560元（地方同級醫院的門檻費為640元），使用自費藥品及自費診療項目費為110元，使用乙類藥品和支付部分費用的診療項目費為420元。
符合基本醫療保險規定的醫療費用為：
1680－110－420×20％＝1486元
1、基本醫療保險報銷：
（1486－560）×75％＝694．50元
2、補充醫療保險報銷：分為兩部分：
（1）門檻費報銷：560×30％＝ 168元
（2）門檻費以上、封頂線以下報銷：
（1486－560－694．50）×70％＝162．50元
（3）合計： 330．05元
3、基本＋補充合計報銷：
694．5＋330．05＝1024．55元
個人自付部分為：
1680－ 694．50－ 330．05＝ 655．45元
（具體規定與各統籌區相關政策不符的，以統籌區規定為準）
三、基本醫療保險報銷時有哪些規定？
1、總原則：自費部分、乙類藥及支付部分費用的項目費用的20％及其他限制報銷比例以外的項目費用，基本醫療保險、補充醫療保險均不予報銷。
2、基本醫療保險門檻費（超過此標準的費用才給予報銷）：
（1）在川單位：壹級醫院為400元、二級醫院為650元、三級醫院為970元。起付標準按次計算，壹個自然年度內，兩次以上（含兩次）住二級或三級醫院的，起付標準逐次降低80元。起付標準以下的費用由個人賬戶支付或現金支付。
（2）在黔單位：三級醫院及相應醫療機構900元、二級醫院及相應醫療機構700元、其他醫療機構500元。壹個自然年度內多次住院，按上述標準依次分別降低200元。最低門檻費為三級醫院300元；二級醫院200元；其他醫療機構100元。
退休人員的門檻費按上述標準分別降低200元，但不得低於最低門檻費。
（3）在渝單位：壹級醫院400元，二級醫院640元，三級醫院880元。
壹年內在原在渝鐵路醫院住院治療，門檻費在上述標準基礎上逐次降1個百分點。
3、基本醫療保險統籌基金封頂線（壹年內最多報銷金額，含門診特殊疾病費用）：
（1）在川單位：目前執行標準35000元／年。
（2）在黔單位：目前執行標準39000元／年。
（3）在渝單位：目前執行標準32000元／年。
四、住院醫療費用報銷標準是什麽？
1、基本醫療保險報銷：
只報銷門檻費以上、統籌基金封頂線以下部分。
（1）在川單位：
報銷金額＝（總費用－門檻費－自費部分－乙類藥及支付部分費用的項目費用×20％）×（75％＋年齡×0．2％）。
（2）在黔單位：
門檻費以上至5000元（含5000元，下同）部分，個人負擔20％；5000元至10000元部分，個人負擔15％；10000元至15000元部分，個人負擔10％；15000至封頂線部分，個人負擔5％。其余部分由統籌基金支付。
（3）在渝單位：
醫療費在門檻費以上至5000元以內?含5000元 的部分，45歲以下的在職職工按 70％支付，45歲以上（含 45歲）的在職職工按75％支付，退休人員按 85％支付；其余部分自付。
醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75％支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按 80％支付，退休人員按90％支付；其余部分自付。
醫療費在10000元以上至封頂線的部分，45歲以下的在職職工按80％支付，45歲以上（含 45歲）的在職職工按85％支付，退休人員按 95％支付；其余部分自付。
統籌基金支付金額＝（住院總費用－門檻費－自費部分－乙類藥品和支付部分費用的診療項目費用×20％）×相應百分比系數。
2、補充醫療保險報銷：
（1）基本醫療保險統籌基金門檻費
原鐵路醫院住院〃門檻費〃：補助在冊職工30％、退休人員60％。
（2）基本醫療保險門檻費以上、統籌基金封頂線以下部分：統籌基金支付後的余額部分，補充保險補助在冊職工70％、退休人員90％。
（3）統籌基金封頂線以上部分：補充保險補助在冊職工及退休人員均為90％。
（4）補充醫療保險基金封頂線（壹年內最多報銷）：壹個自然年度內補充保險最多可報銷15萬元。
成都高新區新型農村醫療保障報銷範圍
1、報銷範圍
凡農民到高新區社保定點醫療機構（見附件二）就醫產生的醫藥費用，其診療項目和使用藥物在《成都市醫療服務價格》和《四川省基本醫療保障藥品目錄》以內的，均屬新型農村醫療保障資金補助報銷的範圍。
農民因工受傷、致殘等醫療費用由用工單位解決，不屬新型農村醫療保障資金補助報銷的範圍。
2、報銷標準
（1）門診醫療費用
凡在戶籍所在街道的社區衛生服務中心（站）進行門診治療，診治費超過10元者，每人每年定額補助10元；未超過10元者，按照實際發生額進行補助。
（2）住院醫療費用
凡在區內社區衛生服務機構住院，醫療起付費為100元，超額部分報銷45%；在區社保定點的二級及二級以下醫院住院，醫療起付費為300元，超額部分憑本轄區社區衛生服務機構住院轉診證明報銷35%；在區社保定點的三級醫院住院醫療起付費為700元，超額部分憑本轄區社區衛生服務機構住院轉診證明報銷25%。
農民在外出務工期間，在異地（成都市以外）社保定點的醫療機構發生的住院費，除自費部分外，其余費用報銷25%。
個人全年多次住院的醫療費分次結付。全年個人報銷金額不得超過12000元。
高新區享受新型農村醫療保障的農民可同時自願參加農村醫療保險，但報銷時只能選擇其中壹項，不能重復報銷。
3、報銷程序
醫藥費用的報銷結算堅持簡便、就地、快捷的原則，參照社保醫療報帳程序，實行兩級結算。即社區衛生服務機構（或社保定點醫療機構）與農民及時結算；社會事業局與社區衛生服務機構每月結算1次，年底對各社區衛生服務中心提供的免費體檢費用進行結算。
（壹）門診費用
患者憑本人身份證（戶口本）在戶籍所在街道社區衛生服務中心（站）就診，及時結算。
（二）住院費用
在區內社區衛生服務機構住院和經批準同意到壹級以上的定點醫院住院的患者，由農民個人先墊支，出院後憑戶口所在地的街道辦事處出具身份證明，由所在街道社區衛生服務中心進行審核，並代為結算報銷。
農民外出務工，在異地（成都市以外）社保定點醫療機構住院產生的費用，出院後憑戶口所在地的街道辦事處出具身份證明，由所在街道社區衛生服務中心進行審核，並代為結算報銷。
另：
住院“門檻費” 眾多醫保病人心頭的“糊塗賬”
記者隨後采訪了成都市社保局醫保處處長唐韜。唐韜說，“門檻費”是壹種不準確的說法，準確的稱謂是“統籌基金起付標準”或稱“起付線”，它並非是社保局或醫院額外向住院患者收取壹筆費用，而是政府為參保人員報銷醫療費用所劃定的壹條報賬底線。即，社保局只按規定對介於“起付線”與“封頂線”之間的費用予以報銷，而低於“起付線”的這部分費用則由患者自己承擔。設置“起付線”，目的在於建立職工醫療費用的合理分擔機制。據介紹，按照《成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的規定，“住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與醫保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算”。成都市至今執行的起付標準為，壹級醫院404．2元，二級醫院646．72元，三級醫院970．8元；壹個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1％。2001年，成都市勞動局又規定，起付標準降低後，不得低於壹級醫院的起付標準。
另外,虛機團上產品團購,超級便宜