第二章 病種範圍
第五條 門診慢特病病種實行分類管理。***分為門診慢特病 I 類、II類、 III類。 門診慢特病I 類為全省統壹保障的門診慢特病病種。本市屬 於I 類門診慢特病病種範圍內的參保人員(包括參保職工和參保 居民) ,自 2023 年 1 月 1 日起全市按省上統壹政策規定執行。 門診慢特病II類為全省統壹門診慢特病病種前,本市已開展 但不在全省規定的門診慢特病I 類範圍內的病種。全市繼續保留 已納入該類病種的保障對象待遇身份,但不再新增保障對象。 門診慢特病III類為根據醫保制度發展需要新增的病種。新增 病種工作按照“逐步統壹存量病種,嚴格控制增量病種”的原則, 待省醫保局發布後適時開展。 第六條 門診慢特病I 類為全省統壹管理規範實施的病種。 其病種名稱、鑒定標準、支付標準、復檢時限均按省醫療保障局 統壹規定執行。 門診慢特病 I 類*** 51 種,包括:高血壓;糖尿病;高脂血癥;惡性腫瘤門診治療;器官移植抗排異治療;腦血管病後遺癥(腦卒中後遺癥);肺結核活動期 (包括耐藥性結核病) ;精神病 (包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、 癲癇性精神病、重度以上精神發育遲滯);透析(含血液透析、 腹膜透析) ;氟骨病;大骨節病;克山病;兒童苯丙酮尿癥; 四 氫生物蝶呤缺乏癥;甲狀腺功能異常;血友病;再生障礙性貧血; 白血病門診治療;慢性粒細胞白血病;兒童白血病;癲癇;腦癱; 慢性阻塞性肺疾病;支氣管哮喘;特發性肺間質纖維化;冠心病; 肺源性心臟病;慢性心力衰竭;心臟瓣膜病;風濕性心臟病;心 肌病;病毒性肝炎;肝硬化失代償期;慢性腎功能不全失代償期; 腎病綜合征;慢性腎炎;慢性腎小球腎炎;免疫性血小板減少癥; 生長激素缺乏癥;強直性脊柱炎;類風濕性關節炎;慢性骨髓炎; 帕金森病;系統性紅斑狼瘡;銀屑病;中樞神經系統脫髓鞘疾病; 運動神經元病;股骨頭壞死;系統性硬化癥;肝豆狀核變性;重 癥肌無力。 第七條 門診慢特病II類為本市保留並繼續保障的病種,其 病種名稱、鑒定標準、支付標準、復檢時限由市醫保局規範設定。 適用於本市目前正在保障期內的參保職工和居民門診慢特病患 者。 門診慢特病II類*** 4 種:白癜風;結核病( 除肺結核活動期 ); 各類精神病( 除精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感 性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發育遲滯) ;肝硬化 (代 償期)。第三章 待遇保障
第八條 城鎮職工與城鄉居民門診慢特病醫保待遇與繳費 水平相掛鉤,醫保基金支付分別核算。 第九條 門診慢特病支付範圍包括與疾病相關的符合基本 醫療保險用藥目錄、診療項目範圍、醫療服務設施範圍和支付標 準內的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫療費用。與疾病 無關或上述目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等費用 不予支付。鼓勵中西醫結合治療門診慢特病,支持中醫適宜技術 和中草藥在門診慢特病治療中的應用。門診慢特病支付範圍不設 置病種用藥,凡與疾病(含並發癥、合並癥 ) 相關的治療或輔助 治療的藥品均可支付,用藥範圍按照《基本醫療保險、工傷保險 和生育保險藥品目錄》分類執行。特藥保障按相關政策執行。 第十條 門診慢特病待遇設定,原則應設置起付標準,起付 標準為該病種年度平均門診費用的10%左右,個別特殊疾病可不 設起付標準;城鄉居民、城鎮職工政策範圍內醫保基金支付比例 分別不低於70%、85%。 I 類門診慢特病相關乙類支付項目,統壹 按5%先行自付後納入按比例報銷。年度支付限額均納入基本醫療 保險統籌基金年度最高支付限額內管理。 第十壹條 參保人員罹患多種門診慢特病保障範圍疾病時, 允許同時申報兩種或兩種以上門診慢特病,只計壹次起付標準, 年度最高支付限額可按照壹定比例增加,原則按照第壹病種年度 最高支付限額累加第二病種年度最高支付限額的1/2 和第三病種 年度最高支付限額的1/4和第四病種年度最高支付限額的1/8 計算,依次類推。可按照申報病種支付限額從高到低排序確定多病 種最高支付限額。 第十二條 門診慢特病待遇支付實行年度參保、年度享受, 以自然年度為待遇周期;參保人員取得門診慢特病身份後次月開 始享受待遇,初次認定門診慢特病身份年度的最高支付限額為該 病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數取整確定。 第十三條 參保職工(包括退休人員,下同 ) 符合門診慢特 病規定發生的醫藥費用,執行門診慢特病支付政策,超過對應病 種年度限額的政策範圍內費用,可按普通門診統籌政策支付;在 門診產生的其他費用按普通門診統籌政策直接支付。門診慢特病待遇啟動條件不再關聯個人賬戶使用情況。參保職工使用完當年 門診慢特病最高支付限額後,在定點醫療機構發生的醫保政策範 圍內的門診醫療費用,可進入補充醫療保險。對於確有困難,符 合醫療救助條件的,按規定納入醫療救助範圍。 城鄉居民醫保門診慢特病醫療費用經慢特病政策支付後,個 人負擔的政策範圍內醫療費用將逐步納入大病保險、醫療救助等保障範圍。落實居民醫保高血壓、糖尿病“兩病”專項保障待遇, 未達到門診慢特病鑒定標準的,按照門診“兩病”專項保障機制 的相關政策標準執行。 “兩病”專項保障和門診慢特病兩種待遇 不予累加。 第十四條 門診慢特病患者醫保關系轉移接續時,對同壹病 種,其門診慢特病身份同步轉移,關系轉入地不再進行重新鑒定 或認定。轉出地按年度限額分解到月計算其待遇額度並終止待遇辦理;轉入地按照本市同病種待遇按月計算年度內剩余月份的待 遇限額。轉入地無同種病種的,門診慢特病待遇關系不做轉移處 理,待遇保障自然結束。第四章 病種認定
第十五條 嚴格按照《陜西省基本醫療保險門診慢特病病種 鑒定通則》開展鑒定工作。凡符合門診慢特病I 類病種範圍的執 行《陜西省基本醫療保險門診慢特病病種鑒定標準》和《陜西省 基本醫療保險門診慢特病病種待遇標準》。 第十六條 醫保經辦機構可委托具有慢特病鑒定能力的二 級及以上定點醫療機構作為門診慢特病鑒定定點機構。門診慢特 病鑒定定點機構應根據醫院學科建設情況和醫師力量成立壹個 或多個鑒定專家組,專家組應由副主任醫師級別以上醫生組建。 個別醫療機構在副主任醫師配置不足的情況下,可由業務院長和 具有相關專業主治醫師以上職稱的人員組成專家組。門診慢特病 鑒定專家組名單報同級醫保經辦機構備案。 對同壹個參保人申請的同壹種慢特病病種,鑒定結果應至少 由專家組的兩名醫師***同認定簽字方可生效。 第十七條 門診慢特病鑒定實行“壹站式”辦理,受委托的 定點醫療機構在受理鑒定後,負責向同級醫保經辦機構通過線上 或線下方式報送鑒定結果,並及時將信息準確登記到醫保信息系 統中。 第十八條 病種鑒定材料包括四類:基本材料,包括醫保電子憑證、社保卡、身份證等身份證明;申請材料,包括門診慢特 病申請鑒定表等;病歷材料,包括病歷、診斷證明書、相關檢查、 化驗報告復印件等;個別病種鑒定中其它必要的證明材料,包括 其它部門、其它保險類型需說明的材料等。第五章 服務管理
第十九條 暢通線上線下多種服務渠道,采取委托定點醫療 機構直接受理、醫保經辦機構服務窗口受理,醫保服務站( 室 ) 、 參保單位代辦,積極探索網上申報等多種方式提供門診慢特病申 報受理、政策咨詢等服務。采取集中申報形式的醫保經辦機構, 受理門診慢特病申報每年不得少於6 次,根據醫保信息化建設推 進情況,逐步實現隨時申報、隨時辦理,最終實現具有鑒定條件 的醫療機構直接受理認定,患者出院後10 個工作日完成鑒定並 報醫保經辦機構備案和信息確認,為慢性病患者在定點醫藥機構 就醫購藥提供直接結算。 第二十條 門診慢特病用藥實行“雙通道”保障,所有具備 條件的定點醫療機構和定點藥店均可開展門診慢特病用藥保障 服務。定點醫藥機構可根據病情治療需要確定患者藥物種類和用 量,規範處方用藥管理,長期處方用藥量最長為三個月。 第二十壹條 具備條件的醫保經辦機構和門診慢特病鑒定 定點機構,對因行動不便、年紀大、失能臥床等原因不能到達鑒 定機構的或不具備線上申報條件的參保人員,可組織管理人員和 鑒定專家開展上門服務,或通過遠程智能方式完成鑒定和認定工作。第六章 監督管理
第二十二條 各級醫療保險經辦機構應將門診慢特病管理 納入定點醫藥機構、醫保醫師協議管理範疇,加強對門診慢特病 病種認定、醫療服務等行為的日常管理和監督檢查。 第二十三條 定點醫藥機構要完善內部管理制度,醫保醫師 要嚴格認定、合理診療、科學施治,嚴禁超劑量、超範圍處方等違規行為。應及時上傳資格認定和費用結算信息,不得結算與病 種無關的費用。各門診慢特病鑒定定點機構、定點醫藥機構、醫 保經辦機構須做好認定資料及就醫購藥的處方、發票、結算單據 等存檔保管工作。 第二十四條 門診慢特病用藥必須嚴格遵守合理用藥、因病 施治原則,做到“人與病、病與癥、癥與藥、藥與量、量與價” 五相符,確保門診慢特病患者科學、合理、安全用藥。 第二十五條 各定點醫療機構和鑒定專家組成員應嚴格執 行門診慢特病鑒定相關規範要求,禁止擴大鑒定病種範圍,嚴禁 人情鑒定或無正當理由拒絕鑒定等行為。醫保經辦機構在檢查復審中發現相關違規行為,可依據醫保定點協議管理要求進行處 理,情節嚴重的醫師和機構納入醫保協議醫師管理和涉嫌欺詐騙 保範圍,按相關規定處理。 第二十六條 對涉嫌騙取醫保基金的參保人員、醫務人員、 醫藥機構、經辦人員等壹經查實,按照《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定執行。第七章 附 則
第二十七條 本辦法自2023年1月1日起施行,有效期2年。此前本市發布的有關規定與本辦法不壹致的,按照本辦法執行。如遇中省有關醫保制度政策變化進行調整。