上世紀七十年代制藥業控釋技術的出現和循證醫學概念的提出，為壹些歐美國家使用阿片類藥物進行多中心臨床止痛治療成為可能，在專家反復論證的基礎上，WHO於上世紀80年代初提出並逐漸完善了癌癥止痛的治療原則，即：口服給藥，按階梯給藥（根據疼痛輕、中、重的程度，分別施以阿司匹林、可待因、嗎啡等代表性藥物止痛），按時給藥，個體化給藥和註意治療過程中的具體細節以減少藥物副作用。這就是為現已廣為人知的“三階梯”止痛原則。
二十年來，由於WHO的大力提倡，各國政府的支持和廣大腫瘤臨床工作者的努力，全世界範圍的癌癥止痛事業取得了長足進步，癌癥患者的止痛治療在部分國家和地區有了根本性的改觀。
我國政府和有關職能部門對癌癥止痛問題也高度關註，制定了壹系列政策法規，通過廣播、電視、報紙等媒體廣泛宣傳，從全國到各省、市、自治區及地區、縣、鄉舉辦了上千場講座，培訓了上萬名，可對癌癥患者實施止痛治療的各級醫師。作為衡量癌癥止痛水平標誌的嗎啡年消耗量也從80年代初的幾千克上升到目前的二百余千克。盡管我國的止痛水平與世界先進國家相比，目前仍在起步階段，但成績還是明顯的，估計從中受益的患者已達百萬計。
二十多年的臨床實踐使廣大臨床工作者認識到：癌癥患者的疼痛在臨床的表現十分復雜，目前人類對癌痛及止痛的認識還十分有限，對癌痛的治療遠未盡如人意，已經開發的止痛藥物還有不少需要改良的空間，“三階梯”止痛原則還需要在臨床實踐中不斷豐富和發展。
現將筆者與各地同行交流中有壹定代表性的看法和相關動態歸納如下，期望引起更深入的探討。
壹、止痛觀念的根本性轉變
自2000年悉尼會議上提出“疼痛狀態為人類的第五大生命特征”以來，得到了廣泛的響應。有的醫院在體溫單上已標記出出“疼痛指數”，以便和體溫、脈搏、血壓、呼吸四大生命特征壹樣，使人壹目了然。
患者有權要求自己無痛，醫生有責任使自己的患者無痛，讓患者尤其是癌癥患者無疼痛是對現代醫院的基本要求，是患者應當享有的基本人權，政府應為醫患雙方提供治療疼痛所必要的法律支持和藥品保障，強阿片類藥物是治療癌痛的主要藥物，這些已逐漸成為全社會的***識。“外科開刀，內科開藥，疼痛無人治療”的情況在許多醫院已有改變。只有實現這樣的***識，才能使我國癌癥止痛的系統工程逐漸與世界接軌。
中國是世界上唯壹因為鴉片在本土發生過戰爭的國家，同時又有壹個多年來強調以個人意誌戰勝病痛的輿論環境。因此，這種在止痛觀念上的轉變十分重要，其意義也十分深遠，是我國改善人權、實行人道主義普遍原則的壹項重要內容。
現在還有不少地區對癌癥止痛所缺乏必要的關註，癌癥患者仍然處在疼痛的煎熬之中，沒有享受到壹個患者應當享受到的基本權利，究其原因，蓋出於當地有關領導和醫務人員在觀念上的落後。廣大患者和腫瘤工作者應當有權利追究責任人的“無作為”，以確保“讓癌癥患者無疼痛”。
二、對癌痛程度的評估是壹個過程
對癌癥患者疼痛程度的評估方法已被普遍掌握，目前的主要傾向是不少醫師將某壹次門診或住院時的評估固定化，壹勞永逸，沒有隨患者的病情變化及時更改，使治療不能做出及時調整。實際上，對疼痛程度的評估是壹個動態過程，在每次給藥前都應作到心中有數，對藥物劑量應依對疼痛程度和治療效果的評估結果作出及時調整。
三、“第二階梯”概念的淡化
“三階梯”是壹種人為的劃分，患者疼痛的程度也常有變化，用藥品種和劑量也需進行不斷調整。癌癥患者就醫時，特別是住院中的癌痛患者，其疼痛程度多在中度以上。強阿片類藥物的廣泛使用，已使臨床醫師對其安全性和療效的可靠性有新認識，對阿片類藥物所謂“成癮性”（心理依賴性）的顧慮也基本解除，因此，有的臨床醫師將強阿片類藥物（嗎啡控緩制劑）用於“第二階梯”中度癌痛患者，只是在用量上比重度疼痛要小，同樣取得了很好的止痛效果。
已經上市的芬太尼透皮貼劑（多瑞吉貼劑）和即將上市的羥考酮即控釋片（奧施康定片）均被明確規定可同時用於中重度疼痛，即反映了臨床在這方面的經驗。
四、“杜冷丁情結”被動搖
由於歷史原因，我國是杜冷丁的生產和使用大國。相當壹部分杜冷丁針劑被用於癌癥止痛。杜冷丁的代謝產物去甲哌替啶的神經肌肉毒性較大，長期應用對其他重要臟器有潛在毒性、止痛效價較低、易產生藥物耐受和藥物依賴等缺點已為同道熟知。杜冷丁在慢性疼痛特別是在癌性疼痛的應用，各國均有嚴格限制。隨著嗎啡控緩釋制劑的廣泛應用及其良好療效的顯現，已解除了大多腫瘤醫師對“嗎啡能否替代杜冷丁”的疑問，中國醫師、包括普通群眾“癌痛必用杜冷丁”的“杜冷丁情結”已經開始化解。全國使用杜冷丁治療癌痛的用藥比例已從80年代初的60%-80%逐漸下降到24%左右，有的大城市如京津滬已下降到5%的合理水平。還有的城市（如：天津）已明確規定，不準使用“毒麻卡”領取註射用杜冷丁治療癌痛，為全國起了良好的示範作用。
五、對阿片類藥物“成癮性”（心理依賴性）的新認識
藥物的身體依賴性是許多藥物的***性，並非阿片類藥物所獨有，即或產生也可通過醫學、心理學手段進行幹預治療，逐漸給以擺脫。
癌癥患者長期使用阿片類藥物止痛產生心理依賴性的個例極其少見，國外文獻報告大約為萬分之二、三，低於人群中發生交通事故的比例，在我國目前還沒有因為進行“三階梯止痛”治療的癌痛患者產生心理依賴性的確切報告。
癌痛患者使用阿片類藥物不易“成癮”的藥理學機理並不十分明晰，目前的認識是：
1、 循證醫學的實踐證實，在世界各地腫瘤治療中心得到充分止痛的患者，發生心理依賴性的幾率極低。
2、 疼痛本身是對阿片類藥物最強的拮抗因素，癌癥患者的大腦優勢興奮竈是疼痛及其對止痛的強烈要求，它可能壓倒那種對強阿片類藥物“沖”、“飄”的享受性心理需求。
3、 按階梯給藥，個體化的及時劑量調整和以口服為主的無創性給藥（皮膚貼劑、肛門及陰道栓劑等），避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，使其達不到迅速出現心理依賴性所需要的劑量及濃度。
4、 我國的“毒麻卡”制度是在壹個經濟、文化發展極不平衡的大國實施“三階梯”止痛的壹個創舉。嚴格的藥物管理和醫學監護也有效地遏制了流弊的發生。
六、重視爆發痛
爆發痛是癌性疼痛的壹個特點，它是壹種突發性酷痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發作時令患者痛不欲生。發生原因十分復雜，它對患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發患者自殺的重要因素。因此，有的心理學家認為這種爆發痛應視為“疼痛危象”，它的解救應與休克、昏迷、出血等同看待。除應立即給予註射性嗎啡外，還可根據疼痛性質給予其他處理，如：燒灼痛可試用多慮平、阿米替林、去甲丙咪嗪；電擊痛可試用卡馬西平、長馬本平和加巴噴丁。
在爆發痛緩解後，應開始用嗎啡控緩釋制劑等對癌痛進行常規治療，不要等待下次疼痛出現時再作處理。
七、治療便秘，提高治療的順應性
便秘在癌性疼痛的治療中發生率極高，是迫使患者中斷治療的重要原因。各地在實踐中總結了不少應對便秘的方法：
1. 預見性處理，即在使用阿片類藥物治療的開始，同時給予通便治療，這要比便秘形成後再作處理效果要好得多。
2. 不要長期應用壹種通便藥，要在潤滑性、容積性、離子性、胃腸動力性等通便藥物之間交替選擇，交替使用。
3. 重視非藥物性通便措施，如：鼓勵患者運動、腹部按摩、多進粗纖維食物、多飲水等。
八、以睡眠質量作為衡量止痛效果的標準
理想的止痛應使患者有充足的睡眠，保證睡眠中不致被疼醒，這往往比清醒時讓患者止痛更重要。從開始止痛治療到患者睡眠時也不感到明顯疼痛，有壹個藥物選擇和劑量摸索過程，我們應盡量縮短這段時間，力爭患者在24小時內疼痛明顯緩解，72小時內基本不痛。
九、重視第壹周
疼痛治療的成敗關鍵在於第壹周，臨床醫師在第壹周要作的工作很多，主要有：疼痛的原因及其處理
疼痛程度的評估
疼痛的原因及其處理
疼痛程度的評估
止痛藥物品種和給藥劑量
給藥方式的選擇
止痛效果的觀察記錄
止痛藥物的副作用及其處理
疼痛的再評估及藥物品種計量的再調整……
對上述內容均應記錄在案，並需及時與患者及其親友溝通。
十、“三階梯”止痛原則用於良性慢性疼痛
“三階梯”止痛原則在疼痛治療的成功應用，使各國受到啟發，許多國家先後頒布法規，將強阿片類藥物有條件地應用於良性慢性疼痛，使更多的患者從中受益，我國FSDA和衛生部也對此做出了相關規定，主要內容有：
強阿片類藥物在慢性非癌痛治療中的指導原則
1． 在其他常用的臨床鎮痛方法無效時，就可考慮采用強阿片類藥物治療；
2． 病人年齡大於40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病病人、截癱病人疼痛治療不受此項年齡及疼痛病史的限制）；
3． 中度到重度的慢性疼痛（VAS評分≥5分）；
4． 慢性非癌痛診斷明確的病人(暫限定於帶狀皰疹後遺神經痛；骨、關節疼痛；腰背痛；神經、血管性疼痛；神經源性疼痛)；
5． 病人沒有阿片類藥物濫用史；
6． 采用強阿片類藥物治療時，執業醫師應慎重選擇對疼痛病人有效的用藥處方，並進行藥物劑量滴定和治療方案的調整；
7． 必須僅由壹位被授權的執業醫師負責開處方。該醫師必須充分了解病情，與病人建立長期的治療關系；
8． 在使用強阿片類藥物之前，病人和醫師必須對治療方案和預期效果達成***識。
9． 病人必須簽署知情同意書；
10． 按照三階梯止痛療法中按時給藥的原則，鎮痛藥物應連續給予，強調功能改善並達到充分緩解疼痛的目的；
11． 開始治療後，病人應至少每周就診壹次，以便調整處方。當治療狀況穩定後，可以減少就醫次數。經治醫師要定期隨訪病人，開始時應較頻繁（如每周1次），以後可以每月1次。每次隨訪都要評估和記錄鎮痛效果、功能改善情況、用藥及伴隨用藥和副反應；
12． 每次就醫時應註意評估的指標包括：（1）鎮痛效果（VAS評分）；（2）功能狀態（身體和精神）；（3）與阿片類藥物相關的副作用；
13． 當疼痛加劇，加大用藥劑量不能緩解時，可考慮住院治療，以便密切觀察加大藥物劑量後的反應，並進行劑量調整；
14． 如果較小劑量強阿片類藥物未能達到充分緩解疼痛，同時病人不能耐受，則應考慮停止使用強阿片類藥物；
15． 強阿片類藥物用於慢性非癌痛治療，如疼痛已經緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續使用時間暫定不超過8周；
16． 疼痛治療旨在緩解病人軀體和精神上的痛苦，必要時，應采取綜合治療措施；
17． 應建立醫院保管的病歷，記錄治療過程中不同時期的鎮痛效果、功能狀態、副作用及異常行為；
18． 若發現病人同時找兩位以上醫師開藥、用藥量劇增或有其他異常行為，應停藥。
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