壹、《辦法》出臺的背景和依據
職工醫保從1998年建立起,實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式,統籌基金保障住院和門診慢特病的費用支出,個人賬戶保障門診常見病和藥品費用支出,個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展、人民健康意識的增強和就醫行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨,個人賬戶已經不能適應經濟新常態下社會發展的需要,其局限性逐步凸顯。主要問題是保障功能不足,***濟性不夠,減負效果不明顯。 國家、省級層面先後出臺《國務院辦公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)、《四川省建立健全職工基本醫療保險門診***濟保障機制實施辦法》(川辦發〔2022〕85號),明確完善個人賬戶、強化門診***濟保障、管理與監督等五方面的內容,並要求各地細化政策措施,確保參保人員待遇平穩過渡。二、《辦法》出臺的意義
建立健全職工醫保門診***濟保障機制,是國家、省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。此項改革有利於增強醫保基金的風險保障功能,回歸社會保險互助***濟的本源,促進家庭與社會的協同保障,有利於更好發揮醫保基金的戰略購買作用,優化基層醫療資源配置,提升基層醫療服務能力,引導群眾基層就醫,推進三醫聯動。按照國家、省相關要求,出臺《辦法》對促進制度公平、持續,發揮醫療保險***建***享、互助***濟等具有重要意義。三、職工醫保門診***濟保障機制的含義
“***濟”也叫“大數法則”,意思就是把大家的錢放在壹起給發生風險事件(疾病)的人用,***同抵禦疾病風險,職工醫保門診***濟保障機制,簡單來說,就是職工醫保參保人員的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障,現在在個人賬戶的基礎上,還可通過“***濟保障”,也就是通過統籌基金來報銷。職工門診***濟保障方式主要包括職工醫保普通門診統籌(以下簡稱職工醫保門診統籌)保障、職工“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。四、職工醫保個人賬戶改革的意義
壹是以前參保職工在門診發生的醫療費用只能用個人賬戶支付或現金支付,不能統籌報銷,醫療保障不充分;二是個人賬戶累計結余量大。從宏觀大數據上看,職工醫保個人賬戶資金積累數額逐年增大,大量資金閑置在個人賬戶,不能用於參保患者醫療費用的統籌***濟保障;三是建立門診統籌所需資金沒有直接來源,通過增加醫保費率來解決也較為不妥。 因此,按照國家的指導意見,省政府明確要求改革個人賬戶計入辦法,縮減計入額度,將個人賬戶減少的資金全部納入統籌基金管理,保障門診統籌制度的運行。五、改革後職工醫保個人賬戶變化情況
壹是個人賬戶的計入辦法有變化。在職職工(含靈活就業人員)個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度為2022年全市基本養老金平均水平的2.8%,單建統籌人員不建立個人賬戶。調整統籌基金和個人賬戶結構後,個人賬戶計入的金額有所減少,增加的統籌基金主要用於門診***濟保障,提高參保人員的門診報銷待遇。 例如:若壹名在職職工繳費基數為80000元/年,則新政策實施後,個人賬戶劃入金額為80000×2%=1600元/年(133.3元/月)。假如我市2022年平均養老金為46500元/年,則新政策實施後,退休人員個人賬戶劃入額度為46500×2.8%=1302元/年(108.5元/月)。 二是個人賬戶使用範圍發生變化。改革後,進壹步拓寬了個人賬戶使用範圍,實現了個人賬戶在家庭成員之間的***濟。《辦法》提出的個人賬戶使用範圍是:“主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。可用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用,參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的個人繳費。個人賬戶不得用於公***衛生費用、體育健身、養生保健消費、健康體檢等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出”。六、享受職工醫保門診統籌保障待遇的條件
參加職工醫保並在待遇享受期內的人員,均可按規定享受職工醫保門診統籌保障待遇。七、職工醫保門診統籌的報銷範圍及標準
參保職工在定點醫療機構發生的普通門診費用,凡是符合基本醫療保險目錄內的門診用藥、檢查和診療的醫療費用,均納入職工醫保門診統籌基金的報銷範圍。八、職工醫保門診統籌的起付線含義及數額
起付線是指參保人員在定點醫藥機構實際發生的屬於政策範圍內的醫藥費,在自己先承擔壹部分後,醫保基金才按規定比例支付,個人先負擔的醫療費數額,就是醫保基金支付參保人員醫療費的起付線,起付線以下的醫療費由個人負擔。《辦法》規定,職工醫保門診醫療費用起付線在職職工為200元、退休人員為150元;壹個自然年度內在職職工只要政策範圍內自付費用累計超過200元,退休職工超過150元,超過部分即可按比例報銷。壹個自然年度內只支付壹次起付線,並不是每次就醫都重復計算起付線。九、職工醫保門診統籌政策實施後,參保職工在定點醫療機構門診就醫和在符合條件的定點零售藥店購藥的報銷比例
(壹)職工醫保門診統籌待遇標準是:年度起付標準在職職工為200元、退休人員為150元;支付比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%,退休人員在上述相應支付比例基礎上增加10個百分點。政策的制定,對退休人員給予了壹定的政策傾斜。 例如:退休職工在二級定點醫療機構門診就醫,發生的總費用為600元,其中,政策範圍內醫療費用為500元,非政策範圍內的費用為100元(基金不予報銷),則政策範圍內的500元費用扣除起付線150元之後,剩余的350元按70%的比例報銷,職工門診統籌基金報銷金額為(500-150)×70%=245元。 (二)參保職工在我市以外其他地區定點醫藥機構就醫就診或購藥時,職工醫保門診統籌起付線、報銷比例、基金支付限額等與參保地(宜賓市)壹致。十、職工醫保門診統籌年度支付限額
在職人員和退休人員,年度支付限額分別為1200元和1600元。 職工門診統籌年度支付限額是指壹個自然年度內,職工醫保基金最多可為參保人員報銷的金額,超過年度支付限額後,醫療費用全部由參保人員自己承擔。十壹、職工醫保對高血壓、糖尿病患者的門診保障
參加職工醫保並采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者納入門診***濟保障範圍,“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的,納入門診特殊疾病管理範圍,執行門診特殊疾病政策;未達到門診特殊疾病標準的,參保人員經定點醫療機構按診療規範確診為“兩病”患者並備案後,即可享受職工醫保“兩病”門診用藥保障,其認定標準、用藥範圍、保障待遇、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持壹致(職工醫保“兩病”患者在定點醫療機構門診發生的降血壓、降血糖的政策範圍內藥品費用,報銷不設起付線,統籌基金支付比例為70%。高血壓年度支付限額為200元/人.年,糖尿病年度支付限額為300元/人.年。同時患高血壓、糖尿病的最高支付限額合並計算,最多報銷200元的高血壓藥品費用和300元的糖尿病藥品費),從2023年1月1日起開始實施。門診特殊疾病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復享受。 十二、自願申請提供職工醫保門診統籌用藥保障服務藥店的條件 資質合規、管理規範、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯,藥品售價不高於在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品掛網價格的,同時支持外配處方結算和配藥的定點零售藥店,可自願申請提供職工醫保門診統籌用藥保障服務。 已申請成為醫保定點零售藥店但未申請職工醫保門診統籌用藥保障服務的,不影響其提供使用職工個人賬戶的服務。十三、新舊政策差異對比
十四、實施時間
從2023年1月1日起施行,有效期5年。