如今,人們已逐漸熟悉看病就醫盡量選擇《基本醫療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)內的藥品,這樣可以按照醫保政策進行醫保報銷,減輕醫藥負擔。今天,想告訴大家的是,《藥品目錄》內的藥品分為甲類藥品、乙類藥品,而且兩者涉及的報銷政策不壹樣。 壹、甲類藥品、乙類藥品的定義 2020年7月底,國家醫療保障局官網公布了《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》),自2020年9月1日起施行。 《暫行辦法》第二十四條規定:國家《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。 “甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。 “乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用,療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協議期內談判藥品納入“乙類藥品”管理。各省級醫療保障部門按國家規定納入《藥品目錄》的民族藥、醫療機構制劑納入“乙類藥品”管理。 中藥飲片的“甲乙分類”由省級醫療保障行政部門確定。 二、甲類藥品、乙類藥品的報銷原則 《暫行辦法》第二十五條規定:參保人使用“甲類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準及分擔辦法支付;使用“乙類藥品”按基本醫療保險規定的支付標準,先由參保人自付壹定比例後,再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。“乙類藥品”個人先行自付的比例由省級或統籌地區醫療保障行政部門確定。 以湖南為例。2022年2月10日,湖南省醫療保障局官網公布了《湖南省實施細則》(湘醫保發〔2022〕1號),自2022年2月1日起施行。 《暫行辦法細則》明確,參保人使用“甲類藥品”不先行自付;使用“乙類藥品”先由參保人自付壹定比例後,再按基本醫療保險規定的分擔辦法支付。“乙類藥品”自付比例由省級醫療保障行政部門確定,全省統壹執行。 也就是說,甲類藥品可以全額納入醫保政策範圍內進行報銷,而乙類藥品需要參保人先自付壹定比例後,再將剩余部分納入醫保政策範圍內進行報銷。 三、乙類藥報銷的規則與計算方法 《暫行辦法細則》第十七條規定:省級醫療保障行政部門按規定組織醫學、藥學、醫保、價格等方面專家,對乙類藥品進行評審,通過專家評審確定自付比例。評審規則為: (壹)西藥、中成藥、協議期內藥品自付比例***分0、5%、20%、30%四個檔次,其中基藥及限兒童使用藥品自付比例設置為0;壹般治療性藥品自付比例設置為5%;主要起輔助治療作用且臨床易濫用的藥品,設置自付比例為20%;市場競爭不充分、價格較昂貴的藥品,設置自付比例為30%。 (二)同壹最小分類的藥品,療效、價格、安全性及臨床使用無顯著差異的,設置相同的自付比例。 (三)傳統中藥飲片,自付比例設置為0。中藥配方顆粒及特殊炮制規範的中藥飲片,與同療效規格的傳統中藥飲片價格相近的,自付比例設置為0;臨床療效不明顯且價格昂貴,原則上不予納入;其它自付比例設置為20%。 下面,對乙類藥品的報銷計算方法進行舉例說明。 比如,《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2021年)》規定他克莫司(鈣神經素抑制劑,無限制用藥情形)為乙類藥品。 還是以湖南為例,湖南省醫療保障局、湖南省人力資源和社會保障廳聯合發布的《關於執行的通知》明確,他克莫司(鈣神經素抑制劑,無限制用藥情形)作為乙類藥品的自付比例為5%。 比如某患者在醫院住院使用了該藥品,醫院實行“零差價”,按進價收取藥品費545.50元。 出院結算時這樣進行報銷:將545.50-自付5%即27.275=518.225元納入報銷範圍,該患者為居民醫保參保人跨省異地就醫的情形,報銷比例為50%,統籌基金支付518.225×50%=259.11元,即該患者使用這個廠家的他克莫司個人支付286.39元、醫保報銷259.11元。
上一篇:什麽中成藥能最快清肝明目？下一篇:wenno:央視曝光劣質衛生紙，別再讓“黑紙巾”毒害妳的孩子