財政投入仍不足
盡管三年新醫改取得了明顯的成效,但是很多歷史遺留問題並沒有得到徹底解決,我國對醫療衛生的投入水平仍然較低,群眾醫療負擔依然較重。 以國際標準來看,衡量壹個國家居民醫藥費用負擔大小的方法,通常是看居民個人衛生支出占衛生總費用的比重,該指標越小意味著居民負擔越小,反之則意味著居民負擔越大。上世紀80年代,我國居民個人衛生支出占衛生總費用的比重僅為20%多,但是到了2000年左右,我國居民個人衛生支出占衛生總費用的比重曾高達60%,居民的醫藥衛生支出負擔日漸沈重,與此同時,政府投入占衛生總費用的比重嚴重不足,2000年左右僅為15%左右,其余25%左右為社會負擔。無論以怎樣的標準來衡量,我國居民個人衛生支出的比例都遠遠超出國際水平。 2003年“非典”爆發以後,我國開始增加醫療衛生投入,並逐步降低群眾的醫藥費用負擔,尤其是經過三年新醫改之後,個人負擔比例快速下降至35%左右,按照我國醫藥衛生事業“十二五”規劃,“十二五”末期,個人衛生支出占衛生總費用的比例將降低到30%以下。這壹比例和2000年左右60%的峰值相比雖然已經大幅下降,但是因為衛生總費用中包含了醫療支出和公***衛生支出,如果扣除公***衛生支出,個人衛生支出的比重即使降到30%,占醫療支出的比重依然很高。如果和國際標準進行比較,30%也還是壹個較高的比重,未來仍有進壹步下降的空間,這顯然需要國家財政的繼續傾斜。 隨著我國經濟快速發展,人民群眾對健康的需求也隨之上升,我國政府對於醫療衛生的投入還有很大的提升空間,如果以全國的衛生總費用作為壹個觀察指標,以此來判斷壹個國家對醫療衛生的投入程度,中國在世界上的排名處於下遊水平。以衛生總費用占GDP的比重來看,我國這壹指標長期處於較低水平,2011年勉強突破了5%,在其他國家,2010年低收入國家的衛生總費用占GDP的平均比重為6.2%,高收入國家該比重平均為8.1%,“金磚”國家中巴西和印度的比重分別為9%和8.9%。 我國衛生總費用偏低的主要原因,在於政府財政投入力度不足。以我國2011年的數據來看,我國財政支出中用於醫療衛生的投入為6429億元,占當年GDP的比重僅為1.36%,占當年財政支出的比重為5.9%,這兩組數據其實已經是我國幾十年來的新高,但即便如此,距離國際水平仍有相當的距離。目前國際上的水平通常為,發達國家的政府醫療衛生支出占GDP比例壹般為6%~8%,發展中國家大部分是2%~6%,發達國家的政府醫療衛生支出占財政支出的比重通常在15%~20%,發展中國家的比重也多在10%左右。以此來看,我國財政近年來對於醫療衛生的投入雖然快速增長,但投入水平還有很大的提升空間。 國家財政對醫療衛生事業的投入,並非只是壹個只投入不產出的概念,除了直接刺激相關醫藥產業的發展之外,更重要的在於搭建起了完善的社會保障體系,這不僅事關民生,也事關中國經濟的轉型升級。中國經濟從投資向消費轉型之所以困難重重,很重要的壹個原因就在於社會保障體系不完備,如果我國社會保障體系進壹步完善,民眾不再有養老和醫療的後顧之憂,才可能激發出更大的消費活力。以此來看,政府財政在社會保障體系上的每壹分投入,對於將來中國經濟的轉型都可能產生更大的乘數效應。大病保險如何可持續?
今年8月底,國家發改委、衛生部、財政部等部委發布《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,確定大病保險的支付比例不低於50%。大病保險政策在迎來壹片叫好聲的同時,資金來源也引發了人們的疑問,很多人由此擔心是否會提高參保人的負擔。按照《指導意見》的辦法,大病保險並不會提高參保人的繳費標準,資金來源主要是城鎮居民醫保基金和新農合基金,從中劃出壹定比例或額度作為大病保險資金,通過向商業保險機構購買大病保險來予以解決。 1998年開始,我國開始推行城鎮職工基本醫療保險制度,用來替代原有的公費醫療和勞保醫療制度,改變了此前由國家和企事業單位包攬的弊端,2003年,我國開始實行新型農村合作醫療制度(新農合),2007年開始推行城鎮居民基本醫療保險,主要對象為城鎮未成年人和沒有工作的居民,目前已經搭建起以職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療為主的基本醫療保險體系。其中城鎮職工基本醫療保險采用社會統籌和個人賬戶相結合,由用人單位和職工按照國家規定***同繳納基本醫療保險費,建立醫療保險基金,新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。 需要明確的是,此次備受關註的城鄉居民大病保險,其保障對象是城鎮居民醫保和新農合的參保人,也就是城鎮未成年和未就業的人士以及農村居民,並不包括城鎮職工。而大病保險的資金來源,也主要是城鎮居民醫保基金和新農合基金,城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金,結余不足或沒有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。 但是這樣的資金安排,是否具有可持續性還有待時間驗證。今年8月份,國家審計署發布《新農村合作醫療城鎮居民基本醫保基金審計情況》,截至2011年底,全國新農合、城鎮居民醫保和城鄉居民醫保三項居民醫保基金累計結余1363.78億元,比2005年底增長25.98倍,其中新農合基金累計結余824.42億元,城鎮居民醫保基金累計結余413.57億元,城鄉居民醫保基金累計結余125.79億元。所以從目前來看,我國的醫療保險基金還有大量結余,這也是大病醫保的資金來源主要醫療保險基金支出的主要原因。 但是醫保基金出現大量結余本身就是壹個有爭議的話題,在現收現付制度下,正常情況下應該是醫保基金在當期全部支付或者略有結余,出現大量結余說明醫保對於居民的報銷比例不夠,醫保基金大量結余還會帶來其他負面問題,比如如何避免貶值,如何防止被挪用等等。另外,隨著醫保報銷目錄持續擴容,以及中國老齡化程度不斷提高等,現在看來還有結余的醫保基金,將來未必還能持續,比如廣州市的居民醫保基金近年來就出現了連續虧損的局面,4年累計虧損2.8億元。所以,長期來看,以醫保基金結余作為大病保險的主要資金來源並不是很可靠,政府財政還需要扮演更重要的角色。 我國的城鎮職工醫保資金來源主要靠個人和用人單位繳納,而新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險主要實行個人繳費和政府補貼,其中政府補貼占主要部分,按照審計署今年8月份發布的報告,2011年新農村合作醫療以及城鎮居民基本醫保基金收入中,財政投入、個人繳費和其他投入分別占82.09%、15.83%和2.08%,如果從這個角度來看,大病保險的資金來源靠醫保基金結余,某種意義上主要還是靠財政補貼,但是如果考慮到新農合和城鎮居民醫保的參保人都是收入較低甚至沒有收入來源的人群,個人繳費即使有小幅提高,對很多人而言也是很大的負擔。最近幾年我國政府對新農合和城鎮居民的補助標準雖然從每人每年80元大幅提高到240元,但是個人繳費標準也在隨之提高,今年人均籌資達到了300元左右,而在2003年,新農合的人均籌資僅為30元。不僅是這兩類人群,收入相對較高的城鎮職工,醫保籌資也保持了很高的增速,2011年籌資增速達到了25%。隨著大病保險進入實施階段,逐漸吞噬現有的醫保基金結余,將來參保人群的繳費水平還是有提高的可能性,所以,在大病保險上,僅僅依靠醫保基金結余可能並不夠用,財政投入仍需提高力度,盡量減輕參保人的繳費負擔。公立醫院改革的財政補償
2009年啟動的新醫改距今已經三年有余,當初確定的五項重點任務——加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公***衛生服務逐步均等化、推進公立醫院改革試點,其中前四項都取得了階段性成效,而公立醫院改革基本上還是停滯不前,成為我國醫改道路上最難攻克的碉堡。 我國醫改在確立了“把基本醫療衛生制度作為公***產品向全民提供”的理念之後,很多公立醫院目前仍然難以擺脫對經濟效益最大化的追求,作為提供了全國超過90%醫療衛生服務的公立醫院,只要其追逐經濟效益的本質不改,我國的醫改就難言成功,無法實現將基本醫療衛生制度作為公***產品向全民提供的基本目標。 公立醫院改革之難,歸根結底還是利潤分配的問題,在現有模式下,公立醫院的收入超過壹半來自藥品銷售,醫生通過藥品加成的方式實現以藥養醫,最終加重了居民的醫藥負擔,扭曲了醫院的公益性質。目前我國對於打破以藥養醫的試點辦法很多,通過取消藥品加成,提高醫療服務價格和財政補貼來予以補償逐漸成為最主流的模式。 在我國的公立醫院改革多年來停滯不前的局面下,深圳市率先打破僵局,成為公立醫院改革的吃螃蟹者。今年7月份,深圳市開始啟動醫藥分開的改革,全面取消全市60多家公立醫院藥品15%~25%的加成,同時提高各公立醫院門診診金和住院診查費的標準,門診診金每人次平均提高12元,住院診查費每人次平均提高37元,以此作為對醫院取消藥品加成的補償,深圳市也由此成為全國第壹個全面取消藥品加成的大城市,成為公立醫院改革的先行軍。 這種打破以藥養醫的模式看上去具有很大的可行性,但在實際運作過程中也面臨不少問題。首先是取消藥品加成之後,藥品價格隨之下降,但是醫療服務的價格出現上升,而增加的診療費從現有的醫保基金支出,這只是壹種平移機制,通俗而言就是羊毛出在羊身上,患者實際上並沒有享受到太多的實惠。而對醫院而言,醫療服務價格的提高往往並不能完全覆蓋藥品下降帶來的損失,由於財政補貼不到位,很多試點醫院都陷入了虧損之中,使得進壹步推動公立醫院改革面臨很大阻力。深圳醫改壹個多月以來,藥價出現了明顯下降,但是由於政府財政投入並沒有及時跟進——據當地媒體報道,政府財政依然是零投入——深圳公立醫院的收入出現了明顯下降。如果政府財政投入不能及時到位,深圳的公立醫院改革將遭遇很大阻力,作為全國矚目的醫改先行軍,深圳公立醫院的改革無疑具有很強的示範效應,如果深圳市的公立醫院改革失敗,對於全國的醫改也將是壹個不小的打擊。如果財政投入不能及時跟進,深圳的公立醫院改革可能陷入兩面不討好的尷尬境地,患者沒有享受到太多的降價實惠,醫生的積極性也因為收入下降而受到影響。 從技術手段而言,公立醫院改革還有很多突破路徑,比如改革公立醫院的管理體制和運行監管機制,實行政事分開和管辦分開,按照醫療服務監管職能與醫療機構舉辦職能分開的原則,推進政府衛生及其他部門、國有企事業單位所屬醫院的屬地化管理,逐步實現公立醫院統壹管理;比如推進多元化辦醫格局,鼓勵社會資本進入醫療服務領域,鼓勵社會力量舉辦非營利性醫院等。但無論何種手段,如果要回歸到醫療衛生作為社會公***品這壹本質上來,加大國家財政投入力度永遠是最核心的問題所在:國家財政投入越多,公立醫院的逐利性也就越弱;反之,國家財政投入越弱,公立醫院的市場性就會越強。