壹是非醫保目錄內的藥品和服務費用
醫保支付範圍有限,主要支付符合規定的藥品、診療項目、醫療服務設施等費用。如果使用的藥品或服務不在醫保目錄內,那麽這部分費用需要個人承擔。
二、應由工傷保險支付的醫療費用。
工傷保險是為在工作中遭受事故傷害或患職業病的職工提供醫療和經濟補償的保障制度。因此,應當由工傷保險支付的醫療費用,醫療保險基金不予支付。
三、應由第三方承擔的醫療費用。
當患者的醫療費用是由第三人(如加害人)造成時,這部分費用應由第三人承擔。這種情況醫保基金不予支付。
四、出國就醫的醫療費用
由於醫療保險是中國的社會保障制度,其支付範圍主要局限於中國。因此,境外就醫產生的醫療費用,醫保基金不予支付。
五、體育健身、保健消費、健康檢查等費用。
這些費用屬於個人健康消費支出,不屬於疾病治療。所以醫保基金不支付這些費用。
六、國家規定基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
除了上述情況,還有壹些其他費用,醫保基金是不會支付的,通常是國家規定並明確列出的。
總而言之:
醫療保險不予支付的六種情形主要包括非醫療保險目錄內的藥品和服務費用、應當由工傷保險支付的醫療費用、應當由第三方承擔的醫療費用、境外就醫的醫療費用、國家規定的基本醫療保險基金不予支付的健身、保健消費、體檢等費用。這些規定旨在確保醫療保險基金能夠合理有效地使用,為真正需要的患者提供必要的醫療保障。
法律依據:
中華人民共和國社會保險法
第28條規定:
符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準和急診搶救的醫療費用,按照國家規定由基本醫療保險基金支付。
第30條規定:
下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:
(壹)應由工傷保險基金支付的;
(二)應當由第三方承擔的;
(三)應由公共衛生承擔的;
(4)出國就醫。
依法應當由第三方承擔的醫療費用。第三方無力支付或者無法確定第三方的,基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三方追償。