醫改向何處去，事關億萬人民健康，千家萬戶幸福，黨中央、國務院高度重視。經過長期醞釀，廣泛征求社會各界意見，4月6日，新華社受權發布《中***中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，為涉及廣大人民群眾根本利益的新醫改指明了前進方向。《意見》的提出，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是中國***產黨堅持以人為本執政理念的又壹具體實踐。
根據《意見》，新醫改解民之憂的核心舉措壹是減輕群眾負擔，突出公益性質。新中國成立以來，中國醫療衛生事業取得了舉世矚目的成就。中國人均壽命從1949年的35歲增長到2007年的72.5歲，全民健康水平明顯提高。但是，隨著經濟社會的快速發展，原有的醫療衛生體系越來越不適應人民日益增長的醫療衛生服務需求，“看病難、看病貴”成為許多普通百姓心頭揮之不去的陰影。為解民之憂，新醫改在政府、社會、個人的三方利益調整中，突出強調政府的主導作用和基本醫療衛生服務的公益屬性。明確提出通過加大投入、強化監管、改善服務等舉措，切實發揮政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公***醫療衛生的公益性，促進公平公正，切實緩解醫藥費用上漲過快，個人負擔過重的問題。
二是擴大保障範圍，推進城鄉均等。過去，醫療衛生資源配置不合理的問題比較突出，城鄉之間、區域之間、不同社會人群之間在享有醫療保障方面存在較大差距。因此，新醫改將解決資源配置不合理、推進醫療服務均等化作為重點，明確提出，把基本醫療衛生制度作為公***產品向全民提供，大力發展農村醫療衛生服務體系，爭取到2011年，建立全面覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度和基本藥物制度，使基本公***衛生服務得到普及，到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
三是提高服務質量，完善醫療體制。除了政府投入不足、資源配置失衡之外，體制機制不健全、不合理是造成“看病難，看病貴”的又壹主要原因。新醫改著重強調政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利分開的指導思想，明確提出完善醫藥衛生四大體系，鼓勵引導各種社會力量積極參與發展醫療衛生事業，加強醫藥衛生人才隊伍建設，保障醫藥衛生體系有效規範運轉，為實現人人享有基本醫療衛生服務的目標搭建了制度框架。
民惟邦本，本固邦寧。新醫改解民之憂，也是在固國之本。
在《意見》指導下，新醫改將使有中國特色社會主義制度的社會保障體系進壹步完善，人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題得到有效解決。這不僅有利於提高人民健康水平，***享社會進步成果，而且對減少社會矛盾、促進社會和諧也將具有積極意義。
“醫改”是世界性難題，能否在滿足人民不斷增長的醫療衛生需要與經濟社會可持續發展之間找到平衡，既考驗執政智慧，又直接影響全面建設小康社會的進程。在新醫改方案醞釀過程中，黨和政府積極借鑒國外先進經驗，廣納民智，吸取歷史經驗教訓，通過突出強調公益與公平，踐行了發展為了人民、發展依靠人民、發展成果由人民***享的執政理念。
黨的十七大提出了建立中國特色的醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。《意見》則為實現這壹目標，規劃出惠民“路線圖”。（竇含章） “公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。”這是7日發布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》中的規定。
壹些公立醫院過多設置壹些VIP高級病房、特需門診等特需醫療服務項目，引起社會爭議。業內人士指出，限定公立醫院設置過多的特需服務，是使公立醫院回歸公益性的壹項舉措，也有利於充分利用緊缺的公***醫療資源為老百姓提供服務。
為維護公立醫院公益性，緩解老百姓看病就醫難題，《實施方案》還明確要推進公立醫院補償機制改革。逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公***衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公***服務經費，對中醫院（民族醫院）、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜。
《實施方案》指出，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。藥事服務費納入基本醫療保險報銷範圍。適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格。 醫保能否跨地區報銷？針對許多人的這壹期待，7日發布的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》明確，我國將改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫“壹卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。
隨著人口流動的加劇，如退休後投奔子女、派駐到其他城市工作、進城務工等，越來越多的人在就醫中遇到難題－－報銷手續繁瑣，在不同城市來回奔波。不少人提出，異地醫保不解決將制約市場經濟下的人才流動和福利社會框架下的異地醫療，希望出臺醫療保障轉移、銜接、異地看病的切實可行方案，建立跨地區、跨省份的基本醫療轉移結算辦法，形成全國統壹的醫療信息網。
為此，《實施方案》指出，建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。《實施方案》明確，允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。
此外，為提高基本醫療保障管理服務水平，《實施方案》還提出鼓勵地方積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用。探索建立城鄉壹體化的基本醫療保障管理制度，並逐步整合基本醫療保障經辦管理資源。在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。 即將正式啟幕的北京醫改中，被提及了近三年的“小病進社區，大病(轉診)去醫院”概念，因缺少大醫院的改革配套，難以發揮“疏導患者合理就診”實效，將在大醫院和社區的“診療***同體”中得以“矯正”。
或許我們也可以做壹個通俗化的理解：“小病進社區”這樣壹個美好的初衷，因為在社區很難真實享受到大醫院專家門診的高質量服務，導致原定“從今年1月1日起沒有在社區首診而直接去大醫院就診的，醫藥費將不予報銷”制度，受到患者的抵制而不得不“重新詮釋”。
新的改革不再強制“專家支援社區”，也不再強制“患者小病進社區”。這是壹個務實的決策。但並不等於不再探索節約醫療成本的社區之路，而是要重新探索用市場化的道路實現社區與大醫院醫療資源的平衡，達到不通過強制而實現“社區首診”的目的。實際上，原有的“小病進社區”，什麽是小病，什麽是大病，概念本身就是模糊的，壹個小感冒的背後可能隱藏著大病，標準難定，患者自然不放心。
北京市衛生局局長表示，改革關鍵是要確立社區衛生站和三甲大醫院相同的疾病診斷標準，“按患者的病情需求配給相應級別的醫生和適宜的醫療資源”，構建大醫院與社區衛生服務機構之間的“***同體”和暢通的“轉診通道”，患者不再排隊，在社區衛生服務站即可接受與大醫院統壹標準的規範診療。
這樣的目標非常誘人，但用什麽方法建立統壹標準的規範診療，具體路徑仍然模糊。是通過社區衛生站設備的完善？還是診斷“程序”的完善，抑或是通過遠程醫療形式與大醫院專家直接對接？如果離開了人本身，離開了在診療過程中起決定因素的“專家”，二者的“接軌”談何容易？北京的“看病難”，是“成也蕭何，敗也蕭何”的現實演繹：過於集中的優質醫療資源必然“樹大招風”，再富集的優勢醫療資源也捉襟見肘，北京患者只能和全國人民壹道，進入“排隊候診”的漫長隊列。
如果不把優秀的專家資源和醫療設備從過於集中的配置方式中解放出來，實現更大範圍、更均衡的合理分配，建立衛生服務站與大醫院統壹標準的診療規範同樣可能流於空想。因此，不論是中央、北京市政府和大醫院，有義務積極主動地對醫療資源匱乏地區承擔起均衡醫療資源的責任。硬件投資主要由政府來承擔，而軟件的醫療人才的培養與建設，則需要通過“解放醫生”來實現。
對於後者，北京醫改方案透露的信息則讓人看到了曙光。據悉，方案將鼓勵專家在完成基本醫療服務之後的業余時間，自願兼任完全遵循市場規律的醫院“特需服務”，或應聘社區坐堂行醫，抑或吸引社會資本自己辦診所辦醫院，滿足更多患者對專家的求診需要。
該政策意味著，有執業醫師資格的人，可以在兼顧醫院本職工作的同時，在全國範圍內四處行醫，從而使醫生擺脫現有對醫院的單位依附關系，成為自由執業的社會人。直接效應是平衡醫療資源，變“大量患者上北京”為“少數醫生下基層”，既為基層百姓懸壺濟世，又為基層培養人才，大大降低社會醫療成本，“看病難”問題有望緩解；間接效應是醫生勞動價值的提升，“大處方”對醫生收入的影響降低，“看病貴”問題逐漸可緩。
看點:公立醫院改革 患者能得啥實惠?
公立醫院系統是我國醫療體系的“主力軍”。公立醫療體系布局和運行是否合理、公立醫院服務是否良好、行為是否規範,直接關系到老百姓的生命健康和就醫感受。國務院辦公廳日前印發的《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出,2015年進壹步擴大城市公立醫院綜合改革試點,到2017年,城市公立醫院綜合改革試點全面推開。公立醫院改革將如何改?患者又能從改革中得到哪些實惠?
破除以藥補醫,建立公立醫院運行新機制。
改革幹貨將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下,試點城市要在2015年制定出臺公立醫院醫療服務價格改革方案。
專家點評北京協和醫學院公***衛生學院院長劉遠立認為,長期以來,公立醫院三個渠道籌資的方式存在若幹弊端,壹是逼迫醫療行業成為商品銷售行業;二是讓醫院與廠商形成利益***同體,而不是與患者成為利益***同體;三是供方誘導需求的存在促使醫療費用上漲,造成不少社會資源不必要的消耗;四是增加了病人遭受“醫療傷害”的風險;五是提供了容易滋生行業腐敗的溫床。因此,公立醫院改革的最大“手術”是破除以藥補醫機制,與此同時,通過適當提高服務收費和政府補貼這兩道閘門,通過醫保支付銜接,從而在壹定程度上解決取消藥品加成後公立醫院收入減少的問題。
患者感受江西省新余市是國家第二批城市公立醫院改革試點城市。經常帶兒子去醫院的新余市民肖莉霞是改革後到醫院就診的第壹批患者之壹。她發現,改革後藥價確實便宜了,比如以前賣33元的易坦靜現在只要20多元,盡管兒科的專家號和診療費比以前增加了9元,但這9元全部由醫保報銷,所以改革還是讓自己減少了開銷。
強調公立醫院公益性,改革公立醫院管理體制,建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。
政策幹貨建立以公益性為導向的考核評價機制。衛生計生行政部門或專門的公立醫院管理機構制定績效評價指標體系,定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核,考核結果向社會公開。
根據醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點,國家有關部門要加快研究制定符合醫療衛生行業特點的薪酬改革方案。嚴禁給醫務人員設定創收指標,醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。
專家點評劉遠立說,公立醫院改革不是要革公立醫院的命,更不是要整肅廣大公立醫院系統的醫務工作者,而是要改革制約公立醫院發揮其正常社會責任的體制機制,從而讓公立醫院提供的服務變得更加“公平可及,群眾受益”。
醫生感受“建立符合醫療行業特點的薪酬制度改革,意味著醫務人員將能夠獲取合理合法的收入,從根子上向‘紅包’‘回扣’說不”。新余市人民醫院兒科主任陳英說,深化編制和人事制度改革,會倒逼醫院改進管理和服務,會激勵醫務人員提升服務水平和態度,從而讓患者有更好的就醫感受。
推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。
改革幹貨逐步增加城市公立醫院通過基層醫療衛生機構和全科醫生預約掛號和轉診服務號源,上級醫院對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。到2015年底,預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上,減少三級醫院普通門診就診人次。
完善雙向轉診程序,各地要制定常見病種出入院標準和雙向轉診標準,實現不同級別和類別醫療機構之間有序轉診。
專家點評對於目前來說,分級診療是壹個必選項,不可能跳躍這個階段。“我們要反思,怎麽提高資源配置和使用的效率。”中國人民大學醫改研究中心主任、公***管理學教授王虎峰指出,分級診療不是壹種固定的形式,實際上是壹種資源配置使用的狀態。在這種狀態下,患者應該能夠方便就醫,基層有能力提供有質量的初級醫療服務。
患者感受在成都市蒲江縣人民醫院血液透析室裏,年近八旬、身患糖尿病多年的鐘金文剛可以在“家門口”做透析了。過去縣醫院沒有透析機,鐘金文只能每周三次趕到70公裏外的成都市透析。在實施分級診療後,成都市第三人民醫院托管蒲江縣人民醫院,通過人財物“全面托管”的方式,實現優質醫療資源下沈,建立血液透析室。
2015年公立醫院改革投入情況
公立醫院改革是新壹輪醫藥衛生體制改革的核心任務。為支持推進公立醫院改革，中央財政2015年下達公立醫院改革補助資金111.24億元。壹是按每個縣補助300萬元的標準下達補助資金59.31億元，支持全面推開縣級公立醫院綜合改革。二是按每個試點城市壹次性補助2000萬的標準下達補助資金13.2億元，支持第三批66個城市開展公立醫院綜合改革試點，使試點城市擴大到100個。三是對100個試點城市所轄區，按每個區100萬元的標準下達補助資金2.73億元，支持二級及以下醫院開展公立醫院綜合改革試點。四是按人均每年3萬元的標準下達住院醫師規範化培訓補助資金36億元，支持12萬名學員參加住院醫師規範化培訓。