目前，我市城鎮職工醫療保險分為兩種形式:壹種是隨用人單位參加城鎮職工醫療保險(以下簡稱單位職工醫保)；二是以個人身份參加城鎮職工醫療保險(以下簡稱職工個人醫保)。
第壹部分:隨用人單位參加城鎮職工醫療保險。
1.職工醫保的範圍是什麽？
職工醫療保險的範圍是我市所有用人單位及其職工和退休人員。
二、職工醫保的繳費標準是什麽？
醫療保險費包括職工基本醫療保險費和大額醫療互助基金。
(壹)職工基本醫療保險:
1.單位按本單位繳費基數的8%繳納；
2.在職員工支付基本工資的2%。
(二)大額醫療互助:
1.在職職工由用人單位按照本人基本醫療保險繳費基數的1%繳納；退休人員由用人單位按照本單位職工基本醫療保險平均繳費基數的1%繳納。
2 .退休人員和在職職工每人每月繳納2元。
3.用人單位和職工如何繳納醫療保險費？
參保單位及其職工應繳納的醫療保險費由單位於每月20日前通過地稅部門征收，職工個人應繳納的醫療保險費由單位按月從職工工資中代扣代繳。隨用人單位參加職工醫療保險，按規定退休時，其基本醫療保險繳費年限應為男30年，女25年。其中，本人參加我市職工醫療保險10年，可享受退休人員基本醫療保險待遇。
四、參保繳費後什麽時候可以享受醫療保險待遇？
參加醫療保險的單位，其職工和退休人員都應參加醫療保險。職工和退休人員按規定繳納醫療保險費後，從繳費次月的1日起享受醫療保險待遇。
5.發生醫保費用拖欠後，對醫保待遇有什麽影響？
用人單位及其職工欠繳醫療保險費的，從欠繳次月的1日起停發。用人單位及其職工在3個月內足額繳納醫療保險費的，應當按照規定繳納相關醫療保險待遇；連續足額繳納3個月以上的，從繳納醫療保險費的次月1日起享受醫療保險待遇。欠費補繳期間，參保人員個人賬戶資金按規定補繳；所發生的醫療費用不得由醫療保險基金支付，給職工造成的損失由用人單位承擔。
6.參保職工可以享受哪些醫療保險待遇？
待遇有三個方面:壹是個人賬戶；二是住院報銷；第三，特殊疾病門診報銷。
七、職工醫療保險個人賬戶可以計入多少錢？
個人賬戶轉移標準:職工繳納的基本醫療保險費全額轉入個人賬戶(即社保卡)；用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例計入職工和退休人員個人賬戶:
(1)35周歲以下的職工，按照本人基本醫療保險繳費基數的1.3%納入；
(2)35-44周歲的職工，按照65438+本人基本醫療保險繳費基數的0.5%納入；
(3)45周歲以上職工按照65438+本人基本醫療保險繳費基數的0.7%納入；
(4)退休人員按本單位職工人均繳費基數的4%計入。2014、10起，用人單位只有退休人員而無在職職工的，其退休人員個人賬戶按上年度我市社會工資的4%劃入。
(五)壹次性支付剩余醫療費用的國有關閉破產企業退休人員和國有企業大齡下崗職工，按照我市上年度平均工資60%的4%計入個人賬戶。
8.我可以在哪裏使用我的個人帳戶？
(1)定點醫療機構門診醫療費用和住院醫療費用由個人承擔，在定點零售藥店購買處方藥的費用。
(2)醫療保險藥品目錄外的“中藥準字號”藥品和醫療保險醫療服務目錄外的醫療服務。
(3)消毒產品如“肖偉金子浩”、“肖偉準字號”(如婦科洗液等。);醫療器械(如體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等。)如“械(入)名”、“械(準)名”、“械(許)名”。
(4)為預防疾病而購買和註射疫苗(如乙肝疫苗、狂犬病疫苗、結核病疫苗、流感疫苗等)的費用。，按規定免費的除外)。
(5)體檢。
(6)門診或住院期間可由定點職工醫保參保人員使用:參加城鎮職工基本醫療保險的職工因病住院，個人賬戶資金不足或無余額支付其應支付的門診或住院醫療費用時，可按規定程序將個人賬戶資金用於其親屬或定點人員的城鎮職工基本醫療保險。
九、參保職工住院後，醫保能報銷多少？
符合醫療保險政策的參保人員的醫療費用，由醫療保險基金按規定比例報銷:
定點醫療機構
在職員工
退休人員
評論
支付線
(門檻費)
A級
200元/次
參保人在壹級、二級社區衛生服務機構住院的，住院起付線標準分別為160元/次、400元/次。
我市三級、二級中醫醫療機構特殊疾病住院和門診治療的起付標準下調壹個檔次。
壹年內多次住院的，每增加1次，住院起付線減少10%。下調後，三級醫院不低於620元/次，二級醫院不低於260元/次，壹級醫院不低於100元/次。
已取得《特殊疾病門診醫療證》的參保人員住院，住院起付標準按醫院最高等級每年全額支付。
副手
440元/次
三電平
880元/次
醫療保險統籌基金支付
償付比率
A級
90%
95%
我市對中醫醫療機構住院和特殊病種門診醫療保險範圍內的中醫和中醫診療項目的醫療費用，政策性報銷比例提高2個百分點。
副手
87%
三電平
85%
支付限額
3.2萬元/年
大額醫療費用
共同基金支付
償付比率
A級
100%
統籌基金支付32000元以上，符合大額醫療費用互助基金報銷條件的，最高可達50萬元。
副手
三電平
支付限額
50萬元/年
十、職工醫保有幾類特殊疾病？
目前* *有21醫保特殊疾病:
惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛；腎衰竭患者的透析治療；腎臟、心臟瓣膜和造血幹細胞移植後的抗排斥治療；糖尿病1型和2型；系統性紅斑狼瘡；高血壓(1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓中的高危和極高危)；冠心病；風濕性心臟瓣膜病；腦血管意外後遺癥(腦梗塞後遺癥、腦出血、蛛網膜下腔出血)；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；肝硬化(失代償期)；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙(抑郁和躁狂)、偏執型精神障礙；肺結核；血友病；重度前列腺增生；類風濕性關節炎；帕金森病；肌萎縮側索硬化；骨髓增生性疾病；丙肝。
XI。已辦理醫保特殊疾病資格的參保職工選擇門診特殊疾病治療醫院有哪些規則？
已辦理特殊疾病醫療保險的，在特殊疾病門診就診。可選擇1二級醫院、1壹級醫院作為居住地特殊疾病門診的定點醫療機構，其中重大疾病患者可改市內1三級醫院；患三種以上特殊疾病的，可選擇1醫院作為特殊疾病門診定點醫療機構。
十二、申請特殊疾病資格的參保職工在門診治療特殊疾病，醫療保險可否報銷？
已辦理特殊疾病醫療保險且符合醫療保險政策的特殊疾病門診醫療費用，按規定由醫療保險基金按比例支付:
特殊疾病
門檻費
(免賠額)
醫療保險統籌基金
支付
大額醫療費用互助
基金支付
評論
償付比率
支付
限制
償付比率
支付
限制
特殊疾病支付限額和住院費用合並計算，其中重度前列腺增生年門診支付限額為1000元。
惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛
壹級醫院:200元/次。
二級醫院:440元/次。
三級醫院:880元/次。
90%
3.2萬元
100%
50萬元
腎衰竭患者的透析治療
器官移植後抗排斥藥物的治療費用
其他特殊疾病
80%
3.2萬元
第二部分:以個人身份參加城鎮職工醫療保險。
1.哪些人可以以個人身份參加職工醫保？
(1)城鎮靈活就業人員；
(二)城鎮失業人員；
(三)用人單位，但已享受社會養老保險待遇。
2.以個人身份參加職工醫保每年繳費標準是多少？
醫保繳費標準分為兩個檔次，個人自願選擇檔次參保。
第壹檔年繳費:上年度我市城鎮非私營單位在崗職工平均工資(以下簡稱社平工資)的5%(1%用於建立大額醫療費用互助保險)；
二檔年繳費:11%我市上年度社會工資(1%用於建立大額醫療費用互助保險)。具體標準由市人力資源和社會保障局、市財政局每年公布。
三、個人投保憑什麽資料，去哪裏投保？
本人持本人身份證、戶口本、失業證等相關證明材料，到本人戶籍關系所在街道(社區)社保服務機構(戶籍關系不在本市的，可以到本人勞動關系所在地或居住地)辦理參保登記手續，社保服務機構到縣級醫療保險經辦機構集中辦理轄區內參保人員的醫療保險登記、變更登記或註銷登記手續。
四、個人參保何時繳費？
被保險人應在每年1之前繳納醫療保險費。首次參保人應在辦理參保登記手續次月的10前繳納當年剩余月份的醫療保險費。醫療保險最低繳費年限男性30年，女性25年，其中實際繳費年限必須為10年。
5.個人有幾種支付方式？
參保人按年繳納醫療保險費。初次參保或中斷繳費後再次繳費的，按當年實際剩余月數繳納醫療保險費。
被保險人達到法定退休年齡後，本人可自願壹次性繳納剩余年限的醫療保險費(大額醫療保險費應繼續繳納)或按年繳納。
6.個人繳納保險費後什麽時候可以享受醫保待遇？
2010+1之後新參保的，醫保待遇等待期為12個月。即被保險人連續繳納醫療保險費12個月後，從13個月的1日起享受醫療保險待遇。隨單位參保成為個人身份參保，並按規定參保繳費3個月以內的，其醫療保險待遇無等待期。參加城鄉居民醫療保險參加職工醫療保險，從繳費的次月起享受職工醫療保險待遇。
7.人身保險醫保費用出現拖欠後，對醫保待遇有什麽影響？
被保險人應按規定按時足額繳納醫療保險費。中斷繳費的，從欠費次月的1日起暫停享受醫療保險待遇。
中斷繳費3個月以內補足欠費的，按規定支付欠費期間的醫療保險待遇。中斷繳費超過3個月補足欠費的，欠費期間的醫療費用不予支付(個人賬戶按規定補足)，醫療費用從再次繳費當月的第13個月起按規定支付，欠費金額按再次繳費時的繳費標準計算。
8.以個人身份參加職工醫療保險第壹檔的參保人，可以享受多少種特殊疾病的醫保報銷？醫保能報銷多少？
目前，壹類被保險人可享受惡性腫瘤放療、化療、鎮痛四種特殊疾病的醫保報銷；腎衰竭患者的透析治療；腎移植後的抗排斥治療；血友病。與單位職工醫保特殊疾病和醫保待遇報銷比例和限額壹致(見前面單位職工醫保特殊疾病醫保待遇部分)。
九、以個人身份參加職工醫療保險第壹檔的被保險人住院。醫保能報銷多少？
壹級參保人沒有個人賬戶，但其住院醫療保險待遇與單位職工醫療保險住院報銷比例和限額壹致(見前面單位職工醫療保險住院醫療保險待遇部分)。
X.以個人身份參加職工醫保二檔的參保人可以享受哪些醫保待遇？
二類參保人員通過建立個人賬戶，在特殊疾病門診和住院治療可享受與單位參保人員同等的醫保報銷待遇。
XI。以個人身份參加職工醫保二檔的參保人，個人賬戶是如何轉移的？
(1)35周歲以下職工按本人醫保繳費基數的3.3%納入；
(2)35周歲至44周歲的職工，按其醫保繳費基數的3.5%納入；
(3)45周歲以上的職工，納入其醫療保險繳費基數的3.7%；
(4)退休人員按本人醫療保險繳費基數的4%計入繳費年限，繳費年限滿後按本人上年度社會工資60%的4%計入。
十二、以個人身份參加第二檔職工醫療保險，被保險人可以享受哪些疾病的特殊疾病醫療保險報銷？醫保能報銷多少？
目前二類參保人可享受21特殊疾病醫保報銷，其疾病和醫保待遇與參保單位壹致。
十三、以個人身份參加職工醫療保險第二檔的被保險人住院。醫保能報銷多少？
二級參保人住院後，其待遇與參保單位住院報銷比例和限額壹致。
第三部分:醫療結算
壹、投保人如何選擇就醫醫院？
(壹)參保人員可在市內所有定點醫院自由選擇普通門診，在市內所有定點零售藥店購買藥品，即時結算。
(二)參保人在縣內各級定點醫療機構和市內二級及以下定點醫療機構住院，可自由選擇。在本市所在非參保區縣(自治縣)三級定點醫療機構住院治療的，應報參保區縣(自治縣)醫療保險經辦機構備案；未備案的，住院起付線提高5%，報銷比例降低5%。
(三)參保人員在市外突發疾病臨時異地就醫的，應在當地醫療保險定點醫療機構就診(急診診斷危重搶救除外)。參保職工應在入院後3個工作日內到所在單位報到，相關單位應在住院之日起5個工作日內到參保地區、縣醫療保險經辦機構辦理外診登記手續；個體勞動者醫療保險參保人應當自住院之日起5個工作日內，到參保地、縣醫療保險經辦機構或者縣指定的機構辦理登記手續。
(四)參加城鎮職工醫療保險的退休人員在市外安置或單位長期駐市外的職工，由本人申請，經參保所在區縣醫療保險經辦機構同意，在當地確定3家定點醫療機構進行治療，其中壹、二、三級醫療機構1。
(5)長期居住在本市非參保地或在本市非參保地工作的人員，由本人申請，經參保地區縣醫療保險經辦機構同意，可在其居住地或工作地選擇1三級醫療機構進行治療，發生的醫療保險費用按規定與定點醫療機構實時結算。
二、參保職工在市內看病後如何報銷醫療費用？
本市醫療保險政策範圍內的醫療費用，憑本人社會保障卡(或臨時醫療證明)在定點服務機構實時結算。參保人只需支付個人承擔的醫療費用，其余由醫保基金按規定報銷。
3.參保職工在市外看病後醫療費用如何報銷？
市外發生的醫療保險範圍內的醫療費用。當地政府已與我市建立醫保異地聯網結算的，參保人只需支付個人承擔的醫療費用，其余部分由醫保基金按規定報銷；當地未與我市建立醫保異地聯網結算的，由參保人先墊付全部醫療費用，再由單位經辦人或參保人到參保地醫療保險經辦機構審核報銷。異地住院的參保人員，需要跨年度住院的，請醫院於6月65438+2月31結算當年醫療費用，按政策享受醫保待遇。
報銷所需材料:由就醫地財政或地稅部門監制的發票(收據)原件、出院證明、加蓋新鮮印章的住院病歷、費用明細清單及醫院等級證明、社保卡、居民身份證等。