目前,我們國家的基本醫療保險已經覆蓋城鎮所有用人單位及其職工;也就是說,所有企業、國家行政機關、事業單位和其他單位及其職工都必須履行繳納基本醫療保險費的義務。
醫保原則上是實行地市級統籌,因此全國各地的規定會不同,要按照當地的具體情況來看。
總的來說,我國的醫保實行社會統籌與個人賬戶相結合的原則,我們每個人的醫保都有兩個賬戶,壹個是統籌賬戶,壹個是個人賬戶,醫療保險費也由用人單位和職工個人***同繳納。
其中,單位給我們繳納的醫保壹部分放到統籌賬戶中,壹部分放到我們的個人賬戶中,劃入個人帳戶的比例壹般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統籌地區確定。而我們個人繳納的部分則全部放到個人賬戶中。
統籌基金賬戶和個人賬戶有什麽區別呢?他們支付的範圍是有區別的,統籌基金主要用於支付住院和部分慢性病門診治療的費用,統籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬戶主要用於支付壹般門診費用。
那麽我們每個月繳納多少醫保呢?用人單位的繳費比例壹般為工資總額的8%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。
比如小M工資為月收入10000元,如果按照單位繳納比例為7%計算,單位應該每月給小M繳納800元醫保,小M自己繳納10000*2%+3=203元,其中3元為重大疾病醫療救助費:3元/月。
但是,用人單位不壹定按照10000元為基數計算,比如有些用人單位將員工工資分為基本工資、崗位工資、績效工資等幾個部分,而基數按照基本工資來確定,比如小M的10000元工資中,3000元為基本工資,7000元為崗位工資,那麽按照基本工資為基數來算的話,單位每月為小M繳納的醫保為3000*8%=240元,小M自己繳納3000*2%+3=63元。
不過,繳費的基數每年也會進行調整,按照規定,單位和職工個人月繳費基數不應該低於上年度月平均工資的60%,不高於職工月平均工資的300%,而在這中間範圍內就要根據用人單位自己的規定了。
小M還要提醒大家,醫療保險女性交夠20年、男性交夠25年,退休了才能享受終身。而且醫療保險自停交之日起有3個月緩沖期,如果超過了這個期限,連續繳交年限要重新計算。此外,醫療保險壹般可以中斷3次,否則也要重新累計繳交年限。中斷期間不享受醫療報銷等壹切醫保待遇。
繳納醫保是為了生病付醫藥費時能幫我們減輕負擔,那麽接下來小M就說下大家最關心的報銷事宜。
首先,我們來看看哪些醫藥費可以報銷呢?
參保人員可持醫保卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥,其醫藥費用可用卡直接結算。其中,購藥時不計入社會統籌,全部由個人賬戶支付,如果個人賬戶金額用完,可以用現金支付。
如果在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用,除符合急診、轉診等規定條件外,是不能用醫保支付的。
值得註意的是,醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和給付標準,才能用醫保按規定支付。超出部分,無法用醫保支付。
對符合醫保支付範圍的醫療費用,要區分是屬於統籌基金支付範圍還是屬於個人賬戶支付範圍。屬於統籌基金支付範圍的醫療費用,超過起付標準以上的部分,才能由統籌基金按比例支付,最高支付到“封頂線”為止
而起付線各地標準不同,壹般為上年度全市職工年平均工資的10%。比如小M所在地起付線為1500元,那麽小M當年去醫院看病所花費的醫療費要超過1500元時才能報銷,假如壹***花了2000元,則超過的500元可以報銷,若報銷比例為90%,那麽最後醫保可以報銷的金額為450元。
但也不是超過1500元以上都無限制的全部都給報銷,存在壹個“封頂額”。因此超過“封頂額”以及沒有超過1500元的部分,都需要我們個人自己支付,那麽這兩部分基本醫療保險不給報銷的部分要怎麽辦呢?
壹些“人性化”的用人單位就會通過為員工購買補充醫療保險、商業醫療保險等,使得員工在進行醫藥費報銷時,不在基本醫療保障範圍內的部分,也能按比例報銷。接著上面的例子,2000元的醫藥費將全部可以按比例報銷,報銷金額為2000*90%=1800元。在辦理報銷時,大致需要攜帶好以下資料(各地有所不同):
1.身份證或社會保障卡的原件;
2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件;
3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件;
4.財政、稅務統壹醫療機構門診收費收據原件;
5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件;
跳槽後醫保怎麽轉移?
如果我們換城市工作醫保怎麽辦呢?個人醫療賬戶資金是可以隨同轉移的,人社部最近也出臺了流動人員醫保轉接經辦規程,今年9月1日起就開始實行了。根據規定,我們在離職前,先由個人或者單位去經辦機構辦理中止參保手續,提供身份證等相關證明材料,申請開具參保(合)憑證。
經辦機構會核實我們的繳費年限和繳費情況,核算個人賬戶資金,生成並出具參保(合)憑證;如有欠費需要補繳。
當我們在異地找到新工作後,再由個人或新單位在當地的經辦機構提出轉移申請並提供參保(合)憑證,填寫《基本醫療保險關系轉移接續申請表》,提供身份證等相關證明材料。15個工作日內兩地的經辦機構將取得聯系辦理好相關的接續手續。
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