第壹條(目的和依據)為保障職工的基本醫療需求，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定的實施方案》，制定本辦法。
第二條(適用範圍)本辦法適用於本市範圍內的城鎮企業、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工的基本醫療保險及相關管理活動。
本辦法所稱職工包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條(管理部門)醫療保險局(以下簡稱市醫保局)是本市基本醫療保險的行政主管部門，負責本市基本醫療保險的統壹管理。各區縣醫療保險辦公室(以下簡稱區縣醫保辦)負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。
市衛生、勞動和社會保障、財政、審計、藥品監督、民政等部門應當按照各自職責，協同做好基本醫療保險管理工作。
本市社會保險經辦機構負責醫療保險費的征繳。
上海市醫療保險事務管理中心(以下簡稱市醫保中心)是本市醫療保險經辦機構，負責醫療費用的結算和撥付以及基本醫療保險個人賬戶(以下簡稱個人醫療賬戶)的管理。
第二章報名和繳費
第四條(登記手續)用人單位應當按照市醫保局的規定，到指定的社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；其中，新設立的用人單位應當自設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。
用人單位終止或者基本醫療保險登記項目依法發生變化的，應當自有關情況發生之日起30日內到原登記機關辦理註銷或者變更登記手續。
社會保險經辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時，應當按照市醫保局的要求進行審核，並按照規定及時將用人單位的註冊、變更註冊或者註銷註冊情況告知市醫保局。
第五條(職工繳費基數的計算方法和繳費比例)在職職工的繳費基數為本人上壹年度月平均工資。本人上年度月平均工資超過本市上年度職工月平均工資300%的部分，超出部分不計入繳費基數；低於上壹年度本市職工月平均工資60%的，以上壹年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數。
在職職工按照本人繳費基數2%的比例繳納基本醫療保險費。退休人員不繳納基本醫療保險費。
第六條(用人單位繳費基數的計算方法和繳費比例)用人單位的繳費基數為其職工的繳費基數之和。
用人單位按照其繳費基數10%的比例繳納基本醫療保險費，按照其繳費基數2%的比例繳納地方附加醫療保險費。
第七條用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門規定的渠道收取。
第八條(征繳管理)用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納程序和征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規定執行。
第三章個人醫療賬戶、統籌基金和附加基金
第九條(基本醫療保險基金)基本醫療保險基金由統籌基金和個人醫療賬戶組成。
用人單位繳納的基本醫療保險費按照本辦法第十壹條第二款、第三款的規定計入個人醫療賬戶，其余部分納入統籌基金。
第十條(個人醫療賬戶的建立)市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續並按規定繳納醫療保險費後，為職工建立個人醫療賬戶。
第十壹條在職職工繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人醫療賬戶。
用人單位繳納的基本醫療保險費，按照下列比例計入職工個人醫療賬戶: (壹)34周歲以下的，為上壹年度本市職工年平均工資的0.5%；(二)35至44周歲的，按照上年度本市職工年平均工資的l %；(三)45周歲至退休，按上壹年度本市職工年平均工資1.5%計發。
用人單位繳納的基本醫療保險費，按照下列比例計入退休人員個人醫療賬戶: (壹)退休至74周歲的，為上壹年度本市職工年平均工資的4%；(二)75周歲以上的，按上壹年度本市職工年平均工資的4.5%計發。
第十二條(停止計入個人醫療賬戶基金)職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，按照本辦法第十壹條第二款或者第三款的規定停止計入基金。
第十三條(個人醫療賬戶資金的使用和計息)個人醫療賬戶資金歸個人所有，可以逐年結轉使用，依法繼承。
個人醫療賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。
年終，個人醫療賬戶資金按照有關規定計息，計入個人醫療賬戶。
第十四條(個人醫療賬戶資金查詢)職工可以查詢個人醫療賬戶資金的計算和支出情況，市醫保局、區縣醫保辦、市醫保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條(附加基金)用人單位繳納的地方附加醫療保險費全部納入地方附加醫療保險基金(以下簡稱附加基金)。
第四章為員工提供醫療和醫療服務
第十六條(定點醫療機構和定點零售藥店的界定)本辦法所稱定點醫療機構是指經衛生行政部門批準取得執業許可證，並經市醫保局批準建立基本醫療保險結算關系的醫療機構。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經藥品監督管理部門批準取得經營資格，並經市醫保局批準建立基本醫療保險結算關系的藥品零售企業。
第十七條(定點醫療機構和定點零售藥店的服務要求)定點醫療機構和定點零售藥店應當按照基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準，為其從業人員提供服務並辦理醫療費用結算。
第十八條(診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準)本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準的規定，由市醫保局會同有關部門按照國家規定制定。
第十九條(職工醫療和配藥)職工可以到本市指定的醫療機構就醫。職工可以按照規定到定點醫療機構或者定點零售藥店配藥。
就業地或居住地在外省市的職工，在外省市發生急癥，可以到當地醫療機構就醫。
第二十條(醫療保險憑證)職工在本市定點醫療機構就醫、在定點零售藥店配藥時，應當出示醫療保險憑證。
定點醫療機構或者零售藥店應當對從業人員的醫療保險憑證進行驗證。
任何個人不得冒用、偽造、塗改、出借醫療保險憑證。
第五章醫療費用的支付
第二十壹條(職工享受基本醫療保險待遇的條件)用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，職工可以享受基本醫療保險待遇；未繳納醫療保險費的職工不能享受基本醫療保險待遇。
用人單位按照有關規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。
應當繳納醫療保險費而未繳納的用人單位及其職工，在足額繳納醫療保險費後，方可繼續享受基本醫療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限(含視同繳費年限)超過15年的，職工退休後可享受基本醫療保險待遇。至於繳費年限的計算，由市醫保局另行規定。
本辦法實施前已按有關規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。
第二十二條(在職職工門診急診醫療費用)在職職工在本辦法第二十四條、第二十五條規定以外的定點零售藥店進行門診急診醫療或者配藥所發生的費用，由個人醫療賬戶基金支付。不足部分按以下規定支付(不含在定點零售藥店配藥發生的費用):(1)195565438+2月31之前出生，2000年6月65438+2月31之前參加工作的，由個人按上年度本市職工年平均工資的10支付。
(2)0965年6月5438+6月5438+10月1至6月5438+2月31出生，2000年6月5438+2月31之前參加工作的，個人按上年度本市職工年平均工資的65.438%繳納。
(3)1966 1 l後出生，12 2000 31前參加工作的，個人按上年度本市職工年平均工資的10%繳納，超過部分的醫療費用由附加基金支付，其余部分由職工個人承擔。
(4)2001 1之後新參加工作的，在職員工個人負責。
第二十三條(退休人員門診急診醫療費用)退休人員在本辦法第二十四條、第二十六條規定以外的定點零售藥店進行門診急診醫療或者配藥所發生的費用，由其個人醫療賬戶資金支付。不足部分按以下規定支付(不含在定點零售藥店配藥發生的費用): (壹)65438+2000年2月31日前辦理退休手續的，個人先按上年度本市職工年平均工資的2%支付，超出部分的醫療費用由附加基金支付90%；二級醫療機構門診急診，85%以上的醫療費用由附加基金支付；三級醫療機構門診急診，80%以上的醫療費用由附加基金支付；其余由退休人員承擔。(2)1955 65438+2月31之前出生，2000 65438+2月31之前參加工作，2006 5438+0 65438+10月1之後辦理退休手續的，由個人先繳納。二級醫療機構門診急診，80%以上的醫療費用由附加基金支付；三級醫療機構門診急診，75%以上的醫療費用由附加基金支付；其余由退休人員承擔。(3)10月0956+65438+65438至0965+31月0956+65438-65438出生，2000年1之前參加工作，2006年1之前參加工作。二級醫療機構門診急診，65%以上的醫療費用由附加基金支付；三級醫療機構門診急診，超過60%的醫療費用由附加基金支付；其余由退休人員承擔。(4)0966+65438+10月1後出生的，2000年2月1前參加工作，2006年1後辦理退休手續的，由個人先繳費。二級醫療機構門診急診，超過50%的醫療費用由附加基金支付；三級醫療機構門診急診，超過45%的醫療費用由附加基金支付；其余由退休人員承擔。(5)2001 1以後參加工作，事後辦理退休手續的，個人按上年度本市職工年平均工資的10%繳納，在壹級醫療機構門診急診的，超出部分醫療費用由附加基金支付55%；二級醫療機構門診急診，超過50%的醫療費用由附加基金支付；三級醫療機構門診急診，超過45%的醫療費用由附加基金支付；其余由退休人員承擔。
第二十四條(門診及家庭病床重疾醫療費用)職工進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療(以下簡稱重疾門診醫療)發生的醫療費用，由統籌基金支付85%；對於退休人員，92%將由統籌基金支付。其余部分由個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由職工個人承擔。職工家庭病床發生的醫療費用，80%由統籌基金支付，其余由個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由職工承擔。
第二十五條(在職職工住院和急診觀察室的醫療費用)在職職工住院或急診觀察室發生的由統籌基金支付的醫療費用，設置最低起付線。起付標準為65438+上年度本市職工年平均工資的00%。職工在壹年內住院或急診觀察室發生的醫療費用，由統籌基金支付85%。職工發生的起付標準以下的醫療費用和統籌基金支付的剩余醫療費用，由個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由職工承擔。
第二十六條(退休人員住院和急診觀察室的醫療費用)退休人員住院或急診觀察室發生的由統籌基金支付的醫療費用，設置最低起付線。2000年6月5438+2月31之前退休的，最低起征點為上壹年度本市職工年平均工資的5%；2000年65438+2月31之前參加工作，2006年1月1之後退休的，最低起征點為上年度本市職工年平均工資的8%；2001 1以後參加工作，以後退休的，起征點為上年度本市職工平均工資的10%。退休人員在壹年內住院或急診觀察室觀察發生的醫療費用，累計超過起付標準的，由統籌基金支付92%。退休人員發生的起付標準以下的醫療費用和統籌基金支付的剩余醫療費用，由個人醫療賬戶歷年結余資金支付，不足部分由退休人員承擔。
第二十七條(統籌基金最高支付限額及以上費用)統籌基金最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。職工住院壹年內，急診觀察室留院觀察的醫療費用高於起付標準，以及門診大病或家庭病床醫療費用，低於最高支付限額的，由統籌基金按本辦法第二十四條、第二十五條和第二十六條規定的比例支付。統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，80%由附加基金支付，其余由職工承擔。
第二十八條(部分特殊疾病醫療費用的支付)職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其後遺癥等符合基本醫療保險規定的門診急診、住院、急診觀察室等發生的醫療費用，全部由統籌基金支付。職工因工傷、職業病住院治療或留急診觀察室觀察發生的醫療費用超過統籌基金起付標準的，超出部分由統籌基金支付50%，其余部分及相關門診急診醫療費用由用人單位按照國家和本市有關規定承擔。
第二十九條(不予支付)有下列情形之壹的，統籌基金、附加基金和個人醫療賬戶資金不予支付: (壹)職工在非定點醫療機構或者零售藥店就醫或者配藥發生的醫療費用；(二)職工就醫或者調配不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標準的藥品所發生的醫療費用；(三)職工因自殺、自殘、打架鬥毆、吸毒、醫療事故或交通事故發生的醫療費用；(四)國家和本市規定的其他情形。
第六章醫療費用結算
第三十條(醫療費用的核算和賬戶扣除)職工就醫或者配藥發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工醫療保險證明按照下列規定辦理: (壹)定點醫療機構應當如實核算統籌基金和附加基金支付的費用；(二)從個人醫療賬戶支付資金的，定點醫療機構或零售藥店從職工個人醫療賬戶中扣收，個人醫療賬戶資金不足的，向職工收取。定點醫療機構和零售藥店不得向職工收取不符合基本醫療保險規定的就醫或配藥費用。
第三十壹條(醫療費用的申報和結算)定點醫療機構和零售藥店應當每月向指定的區縣醫保辦結算從職工個人醫療賬戶中扣除的醫療費用。定點醫療機構對統籌基金和附加基金支付的記賬醫療費用，應按月向指定的區縣醫保辦進行結算。符合本辦法第十九條第三款規定，可由統籌基金、附加基金或個人醫療賬戶基金支付的醫療費用，職工憑醫療保險憑證到指定的區、縣醫療保險經辦機構結算。
第三十二條(醫療費用的審批和撥付)區縣醫保辦應當自收到結算申請之日起10個工作日內，對申請結算的醫療費用進行初審，並將初審意見報送市醫保局。市醫保局在收到區縣醫保辦初審意見之日起10個工作日內，作出是否準予支付、暫緩支付的審核決定。市醫保局作出暫停支付決定後，應在90日內作出是否準予支付的決定，並通知有關單位。經市醫保局批準的醫療費用，自批準之日起7個工作日內從醫療保險基金支出戶撥付；未經市醫保局批準支付的醫療費用，由定點醫療機構、零售藥店或職工本人承擔。
第三十三條(醫療費用結算方式)市醫保局可采用總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式與定點醫療機構結算醫療費用。
第三十四條定點醫療機構、定點零售藥店或者個人不得以偽造、變造賬戶、資料、門急診處方、醫療費用單據等不正當手段結算醫療費用。
第三十五條(監督檢查)市醫保局和區縣醫保辦應當對定點醫療機構和零售藥店的醫療費用結算情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與結算有關的記錄、處方和病史。
第七章法律責任
第三十六條(定點醫療機構、定點零售藥店違法行為的法律責任)定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條、第三十四條規定的，由市醫保局責令限期改正，追回已支付的相關醫療費用，並可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款；情節嚴重的，可以暫停基本醫療保險結算關系。
第三十七條(個人違法行為的法律責任)個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規定的，由市醫保局責令限期改正，追回已支付的相關醫療費用，並可處以警告、100元至1000元的罰款。
第三十八條(醫療保險管理部門違法行為的法律責任)醫療保險行政部門和市醫保中心工作人員濫用職權、徇私舞弊或者玩忽職守，造成醫療保險基金損失的，由市醫保局追回損失的醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；不構成犯罪的；依法給予行政處分。
第八章附則
第三十九條(醫療保險基金的管理和監督)統籌基金和補充基金的管理和監督活動，按照國家和本市有關社會保險基金的規定執行。統籌基金和附加基金的年度預決算由市醫保局會同市財政局按規定編制，報市人民政府批準後執行。
第四十條(其他人員基本醫療保險)本市城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和自由職業者基本醫療保險的具體辦法另行制定。失業人員在領取失業保險金期間的基本醫療保險按照國家和本市的有關規定執行。
第四十壹條(延長工作年限人員的特別規定)達到法定退休年齡，暫不按國家規定辦理退休手續或延長工作年限的人員，按在職職工基本醫療保險規定執行；辦理退休手續後，按照同年齡段退休人員基本醫療保險規定執行。
第四十二條(社會化管理過渡期)本辦法實施之日起壹年內，為本市實行基本醫療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規定。
第四十三條(實施日期)本辦法自2000年6月5日起施行。市人民政府此前發布的有關規定與本辦法不壹致的，以本辦法為準。