參加基本醫療保險和住院基本醫療保險的人員發生的特殊門診費用按以下辦法結算。
（壹）經二級醫療機構和醫療保險經辦機構****認定的下列慢性病、特殊病種門診費用暫認定為特殊門診費用：
1．慢性病：糖尿病、高血壓（Ⅱ、Ⅲ）、慢性活動性乙型肝炎、精神病、重癥慢性腎功能不全、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、類風濕性關節炎、再生障礙性貧血、紅斑狼瘡、強慢性腎功能衰竭，以及下列貧血、紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、帕金森綜合癥、慢性阻塞性肺氣腫的門診費用。
2、特殊疾病：門診惡性腫瘤放療、化療。
（二）所有參保人員特殊門診費用，個人賬戶或等額個人賬戶用完後，實行封頂線和按比例報銷辦法。壹種慢性病年可結算費用封頂線為2000元，同時患有兩種及以上慢性病的封頂線為4000元，統籌基金分別按在職和退休人員總費用的60%和75%支付；特殊病種封頂線為4000元，統籌基金分別按在職和退休人員總費用的70%和85%支付。
（三）患有上述病種以外的慢性病，連續兩年門診可結算費用超過2000元（含2000元），且需長期服藥的人員，經醫療保險經辦機構審核後，可轉入慢性病病種結算。慢性病認定申請需攜帶醫保卡或身份證到縣人力資源和社會保障局醫保中心領取慢性病體檢表，每年5月開始，5月底結束。
壹、蘇州醫保報銷流程及所需材料報銷比例
重大疾病保險
職工醫療保險：2萬元以上（不含2萬元，下同）至4萬元（含4萬元，下同）部分支付60%；4萬元以上至6萬元部分支付65%；6萬元至8萬元部分支付70%；8萬元至10萬元部分支付75%；8萬元至10萬元部分支付75%；10萬元至10萬元部分支付75%。8萬元至10萬元部分，繳納75%；10萬元以上部分，繳納80%。
居民醫療保險：2萬元至4萬元部分，交50%；4萬元至6萬元部分，交55%；6萬元至8萬元部分，交60%；8萬元至10萬元部分，交65%；10萬元以上部分，交70%。
法律依據：
《中華人民共和國社會保險法》第二條
國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。
第二十六條
職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準，按照國家規定執行。第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。