2英文參考棘阿米巴角膜炎
阿拉斯加
概述棘阿米巴角膜炎(AK)是由棘阿米巴原蟲引起的壹種新型感染性角膜炎，首次發現於1973，近年來病例數逐年增加。由於其臨床表現復雜，診治困難，常被誤診為單純皰疹性角膜炎或真菌性角膜炎。因此，有必要加強對本病的認識和研究。
引起眼部感染的阿米巴原蟲主要有棘阿米巴科的棘阿米巴原蟲和雙鞭毛原蟲科的奈氏原蟲，它們都被歸為致病性自生阿米巴，其中棘阿米巴原蟲是最常見的病原體(圖1，2)。
炎癥早期主要表現為角膜上皮不規則、上皮粗糙或上皮反復糜爛，有時可表現為假性樹枝狀改變。患者常有明顯的眼部疼痛，其程度往往超過體征，形成“癥狀與體征分離”的現象。隨著病情的發展，炎癥逐漸侵入基質層，形成斑片狀、半圓形或環形的角膜前基質層浸潤。有些病變類似於盤狀角膜炎，有些患者可出現放射狀角膜神經炎。如果不及時診斷和治療，角膜浸潤會迅速發展為角膜潰瘍、基質膿腫、衛星竈形成和前房積血，嚴重的甚至會導致角膜壞死和穿孔。如果角膜潰瘍累及角膜緣，往往會導致角膜緣炎，甚至鞏膜炎。嚴重者20%以上有白內障，尤其是長期患病，角膜移植後，長期滴糖皮質激素。目前常用的藥物，如陽離子防腐劑、芳香二胺、氨基糖苷類抗生素、咪唑類、糖皮質激素、促進潰瘍修復的藥物等，在藥物治療無效、角膜炎癥加重時，應及時手術切除病竈，控制炎癥，挽救視力和眼球。
4疾病名稱棘阿米巴角膜炎
5英文名棘阿米巴角膜炎
6棘阿米巴角膜炎別名棘阿米巴角膜炎
7分類眼科學>角化病>感染性角膜病
8 ICD號碼H16.1
流行病學雖然致病性自由生活阿米巴角膜炎在感染性角膜炎中的比例不到65438±0%，但已經成為壹種嚴重的致盲性角膜炎。1973報告了1棘阿米巴角膜炎病例。患者是美國南得克薩斯州的壹名59歲牧民，因角膜外傷和接觸汙染的水而發病。中國首例棘阿米巴角膜炎確診報告1991。此後，國內病例報道逐漸增多。
致病性自發性阿米巴角膜炎的發生與壹定的危險因素有關，包括配戴隱形眼鏡、汙染水源、角膜外傷等。在發達國家，71% ~ 85%的患者與佩戴隱形眼鏡有關。北京眼科研究所12統計結果顯示，我國棘阿米巴角膜炎約有28.2%與佩戴隱形眼鏡有關。
10棘阿米巴角膜炎病因學致病性自生生活阿米巴是壹種單細胞結構的原生動物，廣泛存在於自然環境中，如淡水、鹽水、土壤、灰塵、汙垢、腐敗植物和人畜糞便等。浴缸、空氣過濾器、水冷卻塔、隱形眼鏡和鏡頭盒護理液中也分離出了阿米巴原蟲。致病性自養阿米巴既能在自然界自發生活，又能在溫血宿主體內發育和增殖，故又稱為兩棲類，屬於兼性寄生蟲。
棘阿米巴原蟲(10.1)多見於糞便汙染的土壤或水中，有滋養層期和包囊期。滋養層是棘阿米巴的活躍感染形式，呈長方形，直徑15 ~ 45？m(圖3和圖4)。在適宜的環境下，表面伸出許多棘突，稱為棘突偽足。棘阿米巴原蟲通常以細菌和其他微生物為食物，通過二分裂法繁殖。平均生殖周期約為10h (6 ~ 24h)。當環境條件不適宜時，滋養體變小，分泌形成厚厚的雙層囊壁，形成包囊。
囊腫呈圓形，直徑10 ~ 25？m，內壁光滑多角形，外壁常皺縮，內外壁交界處形成棘孔，為包囊代謝的通道(圖5、6)。膠囊對外界環境有很強的抵抗力，對壹般抗菌藥物、氯化物、化學消毒劑等不敏感。，甚至可以在自然環境中存活數年。囊腫可以漂浮在空氣中，並從無癥狀個體的鼻咽中分離出來。當環境條件適宜時，尤其是營養物質充足時，包囊會在3天內釋放出來並轉化為滋養體。
棘阿米巴原蟲以前被認為是壹種非致病性原生動物。直到1958，才發現棘阿米巴原蟲可以在動物體內造成致命感染。現在已經證實棘阿米巴原蟲可以引起肉芽腫性腦膜腦炎和角膜炎，這在人類中很少見。
目前棘阿米巴原蟲共有25種，其中至少有8種(卡斯特氏棘阿米巴、庫氏棘阿米巴、哈氏棘阿米巴、路登棘阿米巴、多食棘阿米巴、奎那棘阿米巴、裏斯索德棘阿米巴、格裏芬棘阿米巴)可引起人角膜炎。
10.2福氏奈瑟菌多在淡水中繁殖，也可引起人類角膜感染。活躍的滋養體呈阿米巴狀，7？m×20？m大小，壹端有壹只大假腳。在不適宜的環境中，滋養體可以變成有兩個甚至更多鞭毛的鞭毛體，也可以變成包囊。鞭毛型不分裂，不形成孢囊。福氏奈瑟菌的包囊很小，直徑9？m，囊壁光滑多孔。在適當的條件下，鞭毛和包囊都可以轉化為滋養體。
10.3棘阿米巴的分類學研究10.3.1 (1)形態分類1977、Pussard和Pons主要根據包囊形態將其分為18種和3組(表1)。致病性棘阿米巴主要屬於第二組，第三組的卡氏阿米巴也是致病性的。
ⅰ群的主要特征是:大囊和滋養體。囊腫平均直徑≥18？m，蒴果內外壁間距較寬，外蒴果光滑或有微皺，內蒴果呈星形，內外囊壁在內壁突起處相連，棘突覆蓋在內蒴果處。
ⅱ組的主要特征是:包囊平均直徑< 18？m，內外囊壁間距較大或較小，外囊常呈波浪狀或* * *，內囊可呈星形、多邊形、三角形，有時可呈圓形或橢圓形，無明顯突起。棘孔蓋位於內囊和外囊的交界處，是外囊向內折疊形成的凹陷。
ⅲ組的主要特征是:囊腫平均直徑< 18？m，外囊壁薄，有或無皺折，內囊圓形，有3 ~ 5個稍突出的臂。僅根據形態特征很難區分第ⅲ組的5個種。
棘阿米巴廣泛存在於自然界中，分為致病種和非致病種，因此需要在屬及屬以下水平對棘阿米巴進行鑒定。但棘阿米巴的形態分類有壹定的局限性，如某些外界條件可影響包囊形態；不同時期的孢囊形態不同；同壹類群的所有物種形態相似，尤其是第ⅱ和第ⅲ類群。因此，許多研究者都在尋找更客觀、更準確的分型方法。
10.3.2的基因分型(2)目前認為分析DNA序列的差異是棘阿米巴屬在屬以下水平準確分型最有希望的方法。目前，18SrDNA基因的測序和基因分型被廣泛研究(表2)。
2004年北京眼科研究所對26株棘阿米巴進行分型結果顯示，25株為18SrDNA基因型的T4型，僅有1株為T3型。
基因型的確定對棘阿米巴感染的實驗室診斷具有重要意義。許多實驗室已經成功應用PCR技術診斷棘阿米巴角膜炎。除了形態學分型和基因分型，也有實驗室探索應用同工酶和單克隆抗體對棘阿米巴進行分型，進而研究各種類型棘阿米巴與致病性和藥效的關系。
11致病原性自體內阿米巴在自然界中可以存活，不會寄生在宿主體內。它以細菌、真菌和其他原生動物為食，大約25%的滋養體攜帶細菌。棘阿米巴原蟲也已從正常人的咽喉和腸道中分離出來。致病性自生阿米巴引起的人類感染是偶然接觸感染或機會性感染。
阿米巴原蟲先與角膜上皮細胞膜脂多糖結合並粘附於角膜上皮表面，然後釋放神經氨酸酶等活性酶，使角膜上皮細胞變薄壞死，導致上皮屏障破壞，原蟲進而侵入角膜基質。最近的研究發現，阿米巴原蟲可以通過三種方式損害角膜上皮細胞:
11.1的內吞作用類似於吞噬作用，直接吞噬部分細胞膜成分。
11.2自發內吞在沒有激活過程的情況下，阿米巴自發釋放溶菌酶，導致上皮細胞膜損傷。
11.3膜激活內吞阿米巴與角膜上皮接觸後，其細胞膜表面結合物與上皮細胞膜表面受體或配體結合，激活酶釋放過程，引起上皮細胞損傷。
棘阿米巴角膜炎的臨床表現12致病性自發生活棘阿米巴角膜炎的患者多為年輕健康人群，男女比例相當，多有戴隱形眼鏡史或眼外傷史。絕大多數患者單眼受累，部分患者雙眼也可發病，發病壹般較慢。炎癥早期主要表現為角膜上皮不規則、上皮粗糙或上皮反復糜爛，有時可呈假性樹枝狀改變(圖7、8)。患者常有明顯的眼部疼痛，其程度往往超過體征，形成“癥狀與體征分離”的現象。
隨著病情的發展，炎癥逐漸侵入基質層，形成角膜前基質層的點狀、半環狀或環狀浸潤(圖9，10)。有些病變類似於盤狀角膜炎，有些患者可出現放射狀角膜神經炎。
如果不及時診斷和治療，角膜浸潤會迅速發展為角膜潰瘍、基質膿腫、衛星竈形成和前房積血，嚴重的甚至會導致角膜壞死和穿孔。如果角膜潰瘍累及角膜緣，往往會導致角膜緣炎，甚至鞏膜炎(圖11)。
嚴重者20%以上有白內障，尤其是長期患病，角膜移植後，長期滴糖皮質激素。
棘阿米巴原蟲可與細菌、真菌和病毒混合。混合感染細菌主要包括表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和短桿菌(圖12)。
棘阿米巴角膜炎的並發癥13棘阿米巴角膜炎的部分嚴重病例可出現難治性青光眼。很少累及眼後段，但可見視盤水腫、視神經病變、視神經萎縮、視網膜脫離、脈絡膜炎和黃斑瘢痕形成，甚至偶有對側眼脈絡膜炎的報道。
14實驗室檢查14.1 10%KOH濕封片檢查從病竈區取角膜刮取組織、棘阿米巴培養或手術取出的角膜材料，鋪於載玻片上，加入1滴10%KOH溶液，在普通顯微鏡下清晰顯示原蟲雙壁。該方法簡單、實用，適合基層醫院使用。有條件的醫院可采用Hemacolor染色、三聯染色、Calcoflour white等染色方法進行檢查。
14.2棘阿米巴原蟲培養:將角膜刮取組織置於2%無營養瓊脂表面，將1滴活或死大腸桿菌肉湯滴於接種物表面，置於35℃培養箱中培養，3 ~ 7天可大量繁殖棘阿米巴原蟲。倒置顯微鏡可直接觀察到棘阿米巴的滋養體和包囊，以及溫蒸餾水中的棘阿米巴棘突。
目前，至少有8種棘阿米巴原蟲可引起人類角膜炎，不同種類的棘阿米巴抗體可用於間接免疫熒光鑒定棘阿米巴原蟲的種類。目前國內還沒有這種抗體。如果有必要，可以送到疾病控制中心(CDC)進行鑒定。
15輔助檢查15.1病理切片染色檢查材料取自環鉆鉆取的角膜病變和手術切除的角膜病變，固定、脫水、浸蠟、包埋、切片，然後用蘇木精伊紅(HE)或高碘酸希夫(PAS)染色。用上述兩種方法染色，可以清楚地顯示角膜內棘阿米巴原蟲的包囊。病理檢查也可以驗證刮除或原蟲培養的結果。根據需要和條件，病理切片也可采用姬姆薩、瑞氏、三聯、卡爾科弗勞白染法進行診斷。
用15.2 ***焦點顯微鏡直接檢查以上檢查方法均為創傷診斷技術。為了獲取組織，需要在病變部位取，對角膜造成壹定的損傷。最近推出的* * *焦顯微鏡(共聚焦顯微鏡)可以直接觀察AK患者，是壹種無創、高對比度、高倍放大的早期診斷方法，可以發現角膜各層(從上皮到內皮)棘阿米巴的影像。有時甚至可以找到棘阿米巴原蟲的偽足，或者不規則神經腫脹增粗，邊緣粗糙的影像。
16棘阿米巴角膜炎的診斷棘阿米巴角膜炎的診斷主要依靠臨床表現和實驗室檢查，角膜刮片進行棘阿米巴原蟲培養是常用的檢查方法。
17致病性自發性阿米巴角膜炎的鑒別診斷早期應與單孢病毒性角膜炎的上皮病變型相鑒別。此時誤診率高。有初始上皮病變、愈合延遲傾向和外傷史或戴隱形眼鏡的患者應高度懷疑，及時進行角膜擦傷細胞學檢查有助於鑒別診斷。當角膜基質浸潤並形成潰瘍時，應與單孢盤狀角膜炎、細菌性角膜炎、真菌性角膜炎相鑒別。嚴重眼痛史或放射狀角膜神經炎的出現有助於鑒別診斷。近年來，角膜焦點顯微鏡的應用為棘阿米巴角膜炎的早期快速診斷提供了新的手段。角膜焦點顯微鏡可觀察到活體角膜內棘阿米巴包囊，有助於臨床診斷。但* * *焦顯微鏡陰性結果並不能完全否定臨床診斷。
18棘阿米巴角膜炎的治療18.1藥物治療目前常用藥物如下:
18.1.1(1)陽離子防腐劑的體外實驗表明，陽離子防腐劑對棘阿米巴滋養體及其包囊有較強的殺滅作用，其機理是幹擾膜的功能。臨床上，無論是作為首選，還是在其他藥物失效的情況下，都表現出了良好的療效。目前常用的是0.02%洗必泰和0.02%聚六甲基雙胍PHMB，對角膜上皮無明顯毒性作用。
18.1.2 (2)芳香二脒可抑制棘阿米巴的DNA合成，對滋養體和包囊均有效。這些藥物是最早能有效控制阿米巴角膜炎的藥物，與陽離子防腐劑有協同作用。陽離子防腐劑可以破壞膜的功能，有利於芳香二胺進入蠕蟲體內發揮作用。兩者結合是目前最常用的治療方案。常用的有0.1%丙烷脒和0.15%艾司西酞普蘭。但長期應用可對角膜組織產生藥物毒性反應。體外實驗證實，二甲基亞碸能增加藥物對包囊的滲透，明顯增強丙烷脒對包囊的殺傷作用。
18.1.3 (3)氨基糖苷類抗生素巴龍黴素、新黴素與芳香二胺合用可進壹步提高療效。新黴素與洗必泰、PHMB作用相似，能破壞棘阿米巴的外膜，促進芳香二胺進入蟲體，但對包囊無效。在應用過程中還應註意其毒性作用，避免長期使用。
18.1.4 (4)咪唑類藥物可影響棘阿米巴細胞壁的穩定性，在治療過程中起輔助作用，但單壹用藥往往無效。藥物主要有克黴唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、咪康唑。
18.1.5 (5)糖皮質激素是否用於治療棘阿米巴原蟲仍有爭議。在體外，糖皮質激素可抑制棘阿米巴的成囊和解囊過程，有利於角膜炎的治療。然而，在動物實驗中，這壹過程並未得到證實。相反，糖皮質激素可加重角膜浸潤和基質中膠原組織壞死。因此，除非有鞏膜炎或葡萄膜炎，否則糖皮質激素的使用應謹慎。
藥物治療要和藥物治療相結合，在治療的不同階段，藥物治療的方法是不同的。
急性期強化治療:0.02%洗必泰或0.02%PHMB聯合0.1%丙氧芐脒羥乙基磺酸鹽，1次，晝夜48 ~ 72小時，0.5%新黴素滴眼液可作為三聯療法；第4 ~ 7天，白天每2h給藥壹次，晚上每4h給藥壹次，共1次。
維持期治療:每4小時服用1次。如遇藥物毒性，停用溴林，繼續氯己定或PHMB和新黴素治療，3周後根據臨床情況逐漸減少次數。
2個月後可單獨使用0.02%洗必泰、0.02%PHMB或0.1%布羅林，每日2 ~ 4次，療程應在6個月以上。
如上述治療效果不佳，可加用咪唑類藥物，1%克黴唑滴眼液，口服酮康唑，每日200 ~ 600mg；或者伊曲康唑，200mg，壹天兩次。
治療過程中應註意阿米巴的細菌、病毒或真菌混合感染。臨床上如懷疑混合感染，應根據微生物檢查結果盡快進行抗菌或抗病毒治療。
18.1.6 (6)促進潰瘍修復的藥物在角膜潰瘍進入修復階段時，可輔助應用表皮生長因子、纖連蛋白等藥物，以及眼表潤滑劑，如透明質酸鈉等。
人體表面積計算器身體質量指數指數的計算和評估女性安全期計算器預產期計算器孕期正常體重增加用藥安全分類(FDA)五行和八字成人血壓評估體溫水平評估糖尿病飲食建議臨床生化常用單位轉換基礎代謝率計算鈉補充計算器鐵補充計算器處方常用拉丁文縮寫快速檢查藥代動力學常用符號快速檢查有效血漿滲透壓計算器酒精攝入量計算器
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18.2手術治療在藥物治療無效，角膜炎癥進行性加重的情況下，要及時手術，切除病竈，控制炎癥，挽救視力和眼球。如果炎癥沒有累及整個角膜，板層角膜移植術是可行的(圖13和14)。如果炎癥已累及整個角膜並伴有大量前房積血，應進行穿透性角膜移植術。
19預後早期診斷及時治療棘阿米巴角膜炎預後良好。
20棘阿米巴角膜炎的預防針對致病性自發性阿米巴角膜炎的危險因素，應采取相應的預防措施，特別是加強對隱形眼鏡佩戴者的鏡片護理知識教育，睡覺時嚴格避免接觸鏡片，嚴格避免用自來水或自備液體清洗鏡片。
21相關藥物:短小桿菌、艾司西酞普蘭、帕黴素、新黴素、克黴唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、膠原蛋白、氧氣、透明質酸鈉。
22纖連蛋白和透明質酸的相關檢查
棘阿米巴角膜炎相關藥物阿卡波糖片4)D吡喃葡萄糖。結構式:分子式:分子量:性狀本品為白色或淡黃色片劑。藥理作用本品口服...
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